ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD

Patologías que afectan a la movilidad

Muchas circunstancias patológicas afectan a la movilidad. Aunque una descripción completa de cada una de estas circunstancias está más allá del alcance de este capítulo, se presenta un resumen de cuatro de ellas.

Anomalías posturales. Las anomalías posturales congénitas o adquiridas afectan a la eficiencia del sistema musculoesquelético y a la alineación corporal, el equilibrio y la apariencia. Durante la valoración, hay que observar la alineación corporal y las AM del cuerpo. Las anomalías posturales pueden causar dolor, perjudicar la movilidad o la alineación, o ambos. Es necesario conocer las características, las causas y el tratamiento de las anomalías posturales más comunes para la elevación, el traslado y el posicionamiento de pacientes. Algunas anomalías posturales limitan la AM. Enfermería debe intervenir para mantener la máxima AM en las articulaciones no afectadas y posteriormente diseñar intervenciones para fortalecer los músculos y las articulaciones afectadas, mejorar la postura del paciente y utilizar adecuadamente los grupos de músculos afectados y no afectados. Remitir y/o colaborar con un fisioterapeuta mejora las intervenciones de la enfermera con pacientes con una anomalía postural.

Alteraciones musculares. Hay lesiones y enfermedades que pueden producir numerosas alteraciones en la función musculoesquelética. Por ejemplo, las distrofias musculares son un grupo de enfermedades familiares que causan la degeneración de las fibras del músculo esquelético. Es la más frecuente de las enfermedades musculares de la infancia. Los pacientes con distrofia muscular experimentan una progresiva y simétrica debilidad y atrofia de los grupos de músculos esqueléticos, incrementando la discapacidad y la deformidad.

Lesión del sistema nervioso central. Los daños a cualquiera de los componentes del sistema nervioso central que regulan el movimiento voluntario producen un deterioro en el alineamiento, el equilibrio y la movilidad corporal. El trauma debido a una lesión craneal, la isquemia de un accidente cerebrovascular (ACV) o una infección bacteriana como la meningitis, puede dañar el cerebelo o la vía motora del cortex cerebral. Los daños en el cerebelo provocan problemas en el equilibrio, y la alteración motora está directamente relacionada con el grado de destrucción de la vía motora. Por ejemplo, una persona que sufre una hemorragia en el lado derecho con necrosis completa sufrirá probablemente una destrucción de la vía motora derecha y hemiplejía izquierda. Los traumatismos en la médula espinal también afectan la movilidad. Por ejemplo, una transección completa de la medula espinal producirá una perdida bilateral del control motor voluntario por debajo del nivel de la lesión porque las fibras motoras se cortan.

Traumatismo directo sobre el sistema musculoesquelético.

El traumatismo directo sobre el sistema musculoesquelético puede producir hematomas, contusiones, esquinces y fracturas. Una fractura es la perdida de continuidad del tejido óseo. Las fracturas suelen ser el resultado de un traumatismo externo directo, pero también pueden producirse como consecuencia de una deformidad del hueso. (ej. Fracturas patológicas producidas por osteoporosis, enfermedad de Paget o la osteogénesis imperfecta. Los niños pequeños son capaces de formar hueso nuevo más fácilmente que los adultos y, como resultado, tienen pocas complicaciones después de una fractura. El tratamiento consiste en colocar el hueso fracturado correctamente alineado e inmovilizado, promoviendo así la curación y restauración de la función. Incluso esta inmovilización temporal provoca un cierto grado de atrofia muscular, perdida del tono muscular y rigidez en las articulaciones.

BASE DEL CONOCIMIENTO DE ENFERMERÍA

Entender completamente el movimiento y la movilidad requiere algo más que una visión general del movimiento y de la fisiología y regulación del movimiento por parte de los sistemas musculoesquelético y nervioso. Necesitamos saber cómo aplicar estos principios científicos en el ámbito clínico para determinar la forma más segura de mover a los pacientes, y comprender los efectos de la inmovilidad sobre aspectos fisiológicos, psicosociales y de desarrollo del paciente.

Manipulación segura del paciente

Enfermería está expuesta a los riesgos relacionados con la elevación y el traslado de pacientes en muchos lugares, tales como las unidades de hospitalización, los centros de larga estancia y el quirófano. La elevación manual y el traslado de pacientes contribuyen a la alta incidencia de problemas musculoesqueléticos relacionados con el trabajo y las lesiones de espalda en enfermería y otros profesionales de la salud. La evidencia actual muestra que muchos enfermeros que en su trabajo posicionan frecuentemente a pacientes, abandonan la profesión a causa de lesiones relacionadas con este trabajo. Hay que implementar intervenciones y programas basados en la evidencia (ej. equipos de elevación) para reducir el número de estas lesiones relacionadas con el trabajo, lo que mejoraría la salud de enfermería y reduciría los costos indirectos de los centros sanitarios (ej. Indemnización de los trabajadores y la sustitución de los trabajadores lesionados).

Hoy, muchos estados tienen leyes que regulan la seguridad en la manipulación del paciente en los centros sanitarios. Las instituciones sanitarias están llevando a cabo programas integrales de manipulación segura del paciente en todo los Estados Unidos. Los programas integrales de manipulación segura del paciente incluyen los siguientes elementos: un protocolo de valoración de la ergonomía de los centros sanitarios, criterios para la valoración del paciente, algoritmos para la manipulación y movilización del paciente, equipamiento especial en los lugares oportunos para ayudar a movilizar a los pacientes, recursos para evitar lesiones en la espalda, una revisión después de la acción que permita al equipo de salud aplicar los conocimientos acerca de cómo mover a los pacientes con seguridad en diferentes entornos y una política de no levantamiento.

Factores que influyen en la movilidad – inmovilidad.

Hay que determinar cómo mover a los pacientes de forma segura y evaluar su capacidad de movimiento. La movilidad se refiere a la capacidad de una persona para moverse libremente, y la inmovilidad a la imposibilidad de hacerlo. Algunos pacientes pueden ser móviles o inmóviles, mientras que otros experimentan diversos grados de inmovilidad parcial. Hay que pensar en la movilidad como un continuo, con la movilidad en un extremo y la inmovilidad en el otro, y diversos grados de inmovilidad parcial entre los dos extremos. Algunos pacientes avanzan y retroceden entre la movilidad y la inmovilidad, pero para otros la inmovilidad es absoluta y continua independientemente. Los términos reposo en cama y movilidad física alterada se utilizan con frecuencia cuando se habla de pacientes en el continuo movilidad inmovilidad.

El reposo en cama es una indicación que restringe a los pacientes a la cama por razones terapéuticas. Enfermeros y médicos son los que prescriben con más frecuencia esta intervención. El reposo en cama tiene distintas interpretaciones entre los profesionales de la salud. Hay múltiples circunstancias por las que se indica a los pacientes el reposo en cama. La duración del reposo en cama también depende de la enfermedad o lesión y del estado de salud previo del paciente.

Los efectos de la perdida de acondicionamiento muscular, asociada con la falta de actividad física a menudo son evidentes en cuestión de días. Este conjunto de síntomas a menudo se denomina “riesgos de inmovilidad”. El individuo de peso y talla media, sin una enfermedad crónica, que permanece en reposo en cama, pierde un 3% de fuerza muscular al día según los niveles de referencia. La inmovilidad también se asocia con cambios en el sistema cardiovascular, esquelético y otros. El termino atrofia por desuso describe la tendencia de las células y el tejido a reducir su tamaño y función en respuesta a la inactividad prolongada resultante del reposo en cama, trauma o daño a los nervios locales.

Los periodos de inmovilidad o reposo en cama prolongados causan importantes efectos fisiológicos, psicológicos y sociales. Estos efectos son graduales o inmediatos y varían entre pacientes. Cuanto mayor sea el grado y más larga la duración de la inmovilidad, más pronunciadas serán las consecuencias. El paciente con restricciones completas de la movilidad está continuamente en riesgo.

Efectos sistémicos: todos los sistemas del organismo trabajan de manera más eficiente con cierto grado de movimiento. El ejercicio tiene resultados positivos para los principales sistemas corporales. Cuando se produce un deterioro de la movilidad, todos estos sistemas están sometidos a un riesgo de deterioro. La gravedad de este deterioro depende de la salud global del paciente, del grado y la duración de la inmovilidad y de la edad. Por ejemplo, los ancianos con enfermedades crónicas desarrollan efectos pronunciados debido a la inmovilidad más rápidamente de lo que lo hacen los pacientes más jóvenes con el mismo problema de inmovilidad.

Cambios metabólicos: los cambios en la movilidad alteran el metabolismo endocrino, la resorción de calcio y el funcionamiento del sistema gastrointestinal. El sistema endocrino, constituido por glándulas secretoras de hormonas, mantiene y regula funciones vitales tales como 1). La respuesta al estrés y a las lesiones, 2). El crecimiento y el desarrollo, 3). La reproducción, 4) el mantenimiento del medio interno y 5) la producción de energía, su uso y almacenamiento.

Cuando se produce una lesión o estrés, el sistema endocrino desencadena una serie de respuestas destinadas a mantener la presión arterial y la preservación de la vida. Es importante en el mantenimiento de la homeostasis. Los tejidos y las células viven en un ambiente interno que el sistema endocrino ayuda a regular a través del mantenimiento de sodio, potasio, agua y el equilibrio acido-base. También regula el metabolismo energético. La hormona tiroidea aumenta la tasa metabólica basal, y se proporciona energía a las células gracias a la acción integrada de las hormonas gastrointestinales y pancreáticas.

La inmovilidad interrumpe el funcionamiento normal del metabolismo: disminuye la tasa metabólica alterando el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, provoca desequilibrio en la composición de líquidos, electrolitos y calcio, y causa trastornos gastrointestinales tales como disminución del apetito y el peristaltismo. Sin embargo, en presencia de un proceso infeccioso, los pacientes inmovilizados a menudo tienen una mayor tasa metabólica basal como resultado de la fiebre o de la cicatrización de heridas, ya que aumentan los requerimientos celulares de oxígeno.

Es común un déficit calórico proteico en los pacientes con una disminución del apetito secundaria a la inmovilidad. El organismo está constantemente sintetizando proteínas y descomponiéndolas en aminoácidos para formar otras proteínas. Cuando la paciente esta inmóvil, su cuerpo a menudo excreta más nitrógeno (el producto final de la descomposición de aminoácidos) que se ingiere en las proteínas, lo que resulta en el balance de nitrógeno negativo. La pérdida de peso, la disminución de la masa muscular y el decaimiento son resultado del catabolismo tisular (descomposición de tejido).

Otro de los cambios metabólicos asociados con la inmovilidad es la resorción (perdida) del calcio de los huesos. La inmovilidad provoca la liberación de calcio a la circulación. Normalmente, los riñones excretan el exceso de calcio. No obstante, si los riñones no son capaces de responder adecuadamente, se produce hipercalcemia. Se producen fracturas patológicas si la resorción de calcio continúa debido a que el paciente. Permanece en reposo o continúa estando inmóvil.

Las deficiencias de la función gastrointestinal provocadas por la disminución de la movilidad son variables. La dificultad para defecar (estreñimiento) es un síntoma común, aunque a menudo resulte una seudo-diarrea debido a la impactación fecal (acumulación de heces endurecidas). Hay que tener en cuenta que este resultado no es la diarrea normal, sino que las heces liquidas pasan alrededor del área de la impactación. Si no se trata, el resultado de la impactación fecal es una obstrucción mecánica del intestino que puede ocluir total o parcialmente la luz intestinal, bloqueando la propulsión normal de líquido y gas. El fluido resultante produce la distensión del intestino y aumenta la presión intraluminal. Con el tiempo se deprime la función intestinal, se produce deshidratación, cesa la absorción y empeoran las alteraciones hidroelectrolíticas.

Cambios respiratorios: es conocido que el ejercicio aérobico regular mejora la función respiratoria. La falta de movimiento y ejercicio predispone a los pacientes a sufrir un mayor riesgo de complicaciones respiratorias. Los pacientes inmovilizados son los que tienen el mayor riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares. Las complicaciones respiratorias más comunes son la atelectasia (colapso de alveolos) y la neumonía hipostática (inflamación pulmonar por estasis o retención de secreciones). Ambas disminuyen la oxigenación y prolongan la recuperación añadiendo incomodidad al paciente. En las atelectasias las secreciones bloquean un bronquio o bronquiolo y el tejido pulmonar distal (alveolos) se colapsa ya que el aire de su interior se reabsorbe, produciendo hipoventilación. El sitio de la obstrucción afecta a la gravedad de la atelectasia. A veces se colapsa un lóbulo pulmonar completo o todo el pulmón. En algún momento del desarrollo de estas complicaciones, la capacidad del paciente para toser de forma productiva disminuye. En última instancia la distribución de moco en los bronquios aumenta, particularmente cuando el paciente para toser de forma productiva disminuye. En última instancia la distribución de moco en los bronquios aumenta, particularmente cuando el paciente está en posición supina, prono o lateral. El moco se acumula en las zonas declives de las vías respiratorias. La neumonía hipostática se suele producir porque el moco es un excelente medio para que las bacterias crezcan.

Cambios cardiovasculares: la inmovilización también afecta al sistema cardiovascular. Los tres cambios principales son la hipotensión ortostática, el aumento del trabajo cardiaco y la formación de trombos.

La hipotensión ortostática es un aumento en la frecuencia cardiaca de más del 15% y una caída de 15 mmHg o más en la presión arterial sistólica o una caída de 10 mmHg o más de la presión arterial diastólica cuando el paciente cambia de la posición supina a ponerse de pie. En el paciente inmovilizado disminuye el volumen de líquido circulante, se acumula la sangre en las extremidades inferiores y disminuye la respuesta autónoma. Estos factores son especialmente evidentes en el anciano.

A medida que la carga de trabajo del corazón aumenta, también lo hace su consumo de oxígeno. Por tanto, el corazón trabaja más duro y menos eficientemente durante los periodos de descanso prolongado. A medida que aumenta la inmovilización, el gasto cardiaco cae, por lo que disminuye aún más la eficiencia cardiaca y el aumento de carga de trabajo.

Los pacientes que no pueden desplazarse también corren el riesgo de formación de trombos. Un trombo es una acumulación de plaquetas, fibrina, factores de coagulación y elementos celulares de la sangre fijados a la pared interior de una vena o arteria, lo que a veces ocluye la luz del vaso. Tres factores contribuyen a la formación de trombos venosos: 1) una lesión en la pared del vaso (ej. Lesión durante los procedimientos quirúrgicos), 2) las alteraciones del flujo sanguíneo (ej. El flujo sanguíneo lento en las venas de la pantorrilla asociado al reposo en cama) y 3) alteraciones en los componentes de la sangre (ej. Un cambio en los factores de coagulación o aumento de la actividad plaquetaria). Estos tres factores se suelen conocer como triada de Virchow.

Cambios musculoesqueléticos: los efectos de la inmovilidad en el sistema musculoesquelético incluyen el deterioro permanente o temporal de la movilidad o la invalidez permanente. La restricción de la movilidad puede provocar una pérdida de la resistencia, la fuerza y la masa muscular, así como la disminución de la estabilidad y el equilibrio. Otros efectos de la restricción de la movilidad que afectan el sistema musculoesquelético son el metabolismo del calcio y el deterioro de la movilidad articular.

Efectos musculares: debido al catabolismo proteico, el paciente pierde la masa corporal neta. La reducción de la masa muscular hace que la persona no sea capaz de mantener la actividad sin el aumento del cansancio. Si continua la inmovilidad y la falta de uso de la musculatura, el paciente presentara una mayor pérdida de masa muscular. La debilidad muscular se produce siempre con la inmovilidad, y la inmovilidad prolongada a menudo conduce a la atrofia por desuso. La atrofia muscular es una respuesta ampliamente observada en la enfermedad, la disminución de las AVD y la inmovilización. La falta de resistencia, la disminución de la masa muscular y la fuerza, y la inestabilidad de la articulación hacen que los pacientes tengan un mayor riesgo de caídas.

Efectos esqueléticos: la inmovilización provoca dos cambios esqueléticos: el metabolismo deficiente del calcio y las anomalías en las articulaciones. Dado que la inmovilidad produce resorción ósea, el tejido óseo es menos denso o se atrofia, y se produce osteoporosis por desuso, el paciente presenta riesgo de fracturas patológicas.

La osteoporosis es un importante problema de salud. Los pacientes inmovilizados tienen un alto riesgo de pérdida ósea acelerada si tienen osteoporosis primaria.

La inmovilidad puede causar contracturas articulares. Una contractura articular es una situación anormal y posiblemente permanente caracterizada por la fijación de la articulación. Es importante tener en cuenta que los músculos flexores de las articulaciones son más fuertes que los músculos extensores y contribuyen a la formación de contracturas. El desuso, la atrofia y el acortamiento de las fibras musculares causan contracturas articulares. Las contracturas a veces pueden dejar las articulaciones en una posición no funcional, como se ve en pacientes que están curvados en posición fetal de forma permanente. La prevención temprana de las contracturas es esencial, ya que pueden comenzar a formarse después de solo 8 hs de inmovilidad en el anciano.

Una contractura común es el pie caído, cuando permanecen en flexión plantar (pie equino). La deambulación es difícil con el pie en esta posición debido a que el paciente no puede realizar la flexión dorsal del pie, es incapaz de levantar los dedos de los pies del suelo. Pacientes con ACV, infartos cerebrales, con parálisis del lado derecho o izquierdo (hemiplejia) tienen riesgo de pie caído.

Cambios en la eliminación urinaria: la inmovilidad altera la eliminación urinaria del paciente. En posición vertical la orina fluye de la pelvis renal hacia los uréteres y la vejiga debido a las fuerzas gravitatorias. Cuando el paciente esta reclinado, los riñones y los uréteres están en un plano horizontal. La orina formada por el riñón necesita entrar en la vejiga sin la ayuda de la gravedad. Debido a que las contracciones peristálticas de los uréteres son insuficientes para vencer la gravedad, la pelvis renal se llena antes de que la orina entre en los uréteres. Esta condición se conoce como estasis urinaria y favorece el riesgo de infección del tracto urinario y los cálculos renales (piedras de calcio en la pelvis renal o pasan a través de los uréteres). Los pacientes inmovilizados presentan riesgo de cálculos, ya que con frecuencia tienen hipercalcemia.

A medida que el periodo de inmovilización continúa, la ingesta de líquidos puede disminuir, lo que aumenta el riesgo de deshidratación, al quinto o sexto día disminuye la orina, es más concentrada, aumentando el riesgo de formación de cálculos e infección. La higiene deficiente aumenta el riesgo de contaminación por bacterias (Escherichia coli) o por el uso de sonda vesical.

Cambios tegumentarios: el efecto directo de la presión sobre la piel en la inmovilización se ve agravado por los cambios metabólicos que acompañan esta situación. Cualquier interrupción en la integridad de la piel es difícil de curar, como resultado de isquemia prolongada (disminución del suministro de sangre) en los tejidos. Se caracteriza por inflamación y se forma sobre la prominencia ósea, la isquemia se desarrolla cuando la presión en la piel es mayor que la presión en el interior de los pequeños vasos sanguíneos periféricos que suministran sangre a la piel.

El metabolismo tisular depende del suministro de oxígeno y nutrientes a la sangre y de la eliminación de los desechos metabólicos de la sangre. La presión afecta el metabolismo celular al disminuir o interrumpir totalmente la circulación en los tejidos. Cuando un paciente se tumba en la cama o se sienta en una silla, el peso del cuerpo recae sobre las prominencias óseas. Cuanto más tiempo se aplica la presión, más largo es el periodo de isquemia y mayor riesgo de ruptura de la piel. Un anciano puede desarrollar la ulcera en solo 3 hs.

Efectos psicosociales: la inmovilización puede producir respuestas emocionales y comportamentales, alteraciones sensoriales y problemas de afrontamiento. En hombres jóvenes en reposo en cama durante varias semanas muestran signos de privación sensorial: patrones del sueño alterados y aumentos significativos en la ansiedad, hostilidad y depresión.

Los pacientes con movilidad reducida pueden tener cierta depresion, es un trastorno afectivo caracterizado por sentimientos exagerados de tristeza, melancolia, desaliento, inutilidad, vacio y desesperanza, que no corresponde con la realidad. Puede ser el resultado de la preocupacion por la salud actual y futura, la situacion economica y las necesidades de la familia. La inmovilizacion rompe la rutina diaria del paciente, tiene mas tiempo para preocuparse por su discapacidad, y aumenta rapidamente la depresion puede ser el resultado de la preocupacion por la salud actual y futura, la situacion economica y las necesidades de la familia.  Debido a la inmovilizacion se rompe la rutina diaria del paciente, por lo que este tiene mas tiempo para preocuparse por su discapacidad. Esta preocupación puede aumentar rapidamente la depresion del paciente, provocando que se retraiga. Es frecuente que estos pacientes no quieran participar en su propio cuidado.

Cambios relacionados con el desarrollo.

Tienden a estar asociados con la inmovilidad en personas muy movenes y ancianos. El adulto inmovilizado joven o de mediana edad que ha disfrutado previamente de buena salud experimentará pocos o ningun cambio en el desarrollo. Sin embargo, hay excepciones. Por ejemplo, una madre con complicaciones posparto tiene que estar en reposo en cama y como resultado no puede interactuar con su recien nacido como se esperaba.

Bebes, niños pequeños y preescolares. La columna vertebral del recien nacido se flexiona y carece   de las curvas anteroposteriores del adulto. A medida que el bebe crece, el desarrollo musculoesqueletico permite que soporte el peso para estar de pie y caminar. La postura es incómoda porque la cabeza y la parte superior del tronco se inclinan hacia adelante. Dado que el peso corporal no se distribuye de forma  homgénea a lo largo de la linea de gravedad, la postura no esta equilibrada y las caidas ocurren frecuentemente. Los lactantes, los niños pequeños o los niños en edad preescolar suelen estar inmovilizados como consecuencia de un traumatismo o la necesidad de corregir una anomalia congenita. La inmovilizacion prolongada retrasa la mortricidad, el desarrollo intelectual o el desarrollo musculoesqueletico en el niño.

Adolescentes: esta etapa por lo general comienza con un enorme aumento en el crecimiento. Este crecimiento es con frecuencia irregular. La inmovilización prolongada altera los patrones de crecimiento en la adolescencia. En estos pacientes puede retraerse la independencia y la adquisición de ciertas habilidades como la obtención del permiso de conducir. El aislamiento social es una preocupación importante en este grupo de edad cuando se produce la inmovilización.

Adultos. Si tienen postura y alineación corporal correcta se siente bien, se ve bien, y en general parece seguro de sí mismo. El adulto sano también tiene el desarrollo musculoesquelético y la coordinación para llevar a cabo las AVD. cuando se producen periodos de inmovilidad prolongada, todos los sistemas fisiológicos están en riesgo. Además, el papel de los adultos a menudo cambia con respecto a la estructura familiar o social. Algunos adultos pierden sus puestos de trabajo, lo cual afecta su Autoconcepto.

Ancianos. Se producen una pérdida progresiva de la masa total del hueso. Algunas de las posibles causas de esta pérdida son la disminución de la actividad física, los cambios hormonales y la resorción ósea. La consecuencia de la pérdida de masa ósea es la existencia de unos huesos más débiles. Los ancianos suelen caminar más despacio, dan pasos más pequeños y parecen menos coordinados. Los medicamentos prescriptos pueden afectar el equilibrio o la tensión arterial al cambiar de posición demasiado rápido, lo que aumenta el riesgo de caídas y lesiones. Los resultados de una caída incluyen no solo el daño posible, sino también la hospitalización, la perdida de independencia, los efectos psicológicos e incluso la muerte.

Los ancianos suelen experimentar cambios en el estado funcional secundarios a la hospitalización y a la alteración de la capacidad de movimiento. La inmovilización en ancianos aumenta su dependencia física de los demás y acelera las perdidas funcionales. La inmovilización de algunos ancianos puede ser el resultado de una enfermedad degenerativa, lesión neurológica o enfermedad crónica. En otros ocurre de manera gradual y progresiva, y en otros, especialmente aquellos que han tenido un accidente cerebrovascular, la inmovilización

Los ancianos suelen experimentar cambios en el estado funcional secundarios a la hospitalización y a la alteración de la capacidad de movimiento. La inmovilización aumenta su dependencia física de los demás y acelera las perdidas funcionales. La inmovilización de algunos puede ser el resultado de una enfermedad degenerativa, lesión neurológica o enfermedad crónica. En otros ocurre de manera gradual y progresiva, y en otros es repentina (en ACV). Se debe animar al paciente para llevar a cabo tantas actividades de cuidado personal como sea posible, manteniendo así el mayor nivel de movilidad posible. A veces enfermería contribuye sin darse cuenta a la inmovilidad de un paciente al proporcionar ayuda innecesaria con actividades tales como el baño y la transferencia.

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Bibliografía

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• POTTER PERRY (2013)- Fundamentos de Enfermería 8ed –Editorial Elsevier (Unidad 7 Capítulo 47 pág. 1131).
• Du-Gas (2001)- Tratado de Enfermería Práctica - Editorial Mc Graw Hill Interamericana. (Sesión 2 Capitulo 21)
• Kluwer. Hinkle. Cheever. (2019)-Enfermería medicoquirúrgica Brunner y Suddarth. 14a Ed. - Editorial Wolter. (Unidad 9).

Ver Tema Nº 5 i: Alteraciones de las actividades vitales: trabajo y ocio

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