Documentos y registros.

Los documentos y registros son un componente fundamental en el ámbito de la salud, y las fuentes proporcionan información sobre su naturaleza, gestión y las tecnologías informáticas utilizadas para su manejo.

La historia clínica se define legalmente como un documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que debe constar toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud. Esta historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial, ya sea público o privado, y debe identificar al paciente por medio de una "clave uniforme".

La historia clínica puede confeccionarse en soporte magnético (informatizada), siempre y cuando se arbitren todos los medios necesarios para asegurar su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos. Para esto, se debe implementar el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento y control de modificación de campos, entre otras técnicas de seguridad.

El paciente es el titular de la historia clínica y tiene derecho a recibir una copia autenticada de la misma dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de ser solicitada, salvo en caso de emergencia.

En la historia clínica se deben asentar:

• Datos identificatorios del paciente.
• Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad.
• Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares.
• Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere.
• Todo acto médico realizado o indicado, incluyendo prescripción y suministro de medicamentos, tratamientos, prácticas, estudios, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución, ingresos y altas médicas.

Los asientos correspondientes a actos realizados, antecedentes y actos médicos deben basarse en nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud.

Forman parte integral de la historia clínica:

• Los consentimientos informados.
• Las hojas de indicaciones médicas.
• Las planillas de enfermería.
• Los protocolos quirúrgicos.
• Las prescripciones dietarias.
• Los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, acompañados de un breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado.

La informatización de la historia clínica (historia clínica computada - HCC) presenta ventajas como el acceso independiente de la localización geográfica, el uso simultáneo por varios usuarios, la rápida disponibilidad de los datos, el despliegue gráfico de datos numéricos, la creación de reportes a medida y la posibilidad de análisis estadístico clínico y administrativo. Sin embargo, requiere una entrada adecuada de datos, integración de diferentes sistemas y seguridad de la información. Es crucial el uso de vocabularios médicos estándares y modelos adecuados para almacenar la información.

Además de la historia clínica, otros documentos y registros relevantes en salud incluyen:

• Formularios de referencia y contra referencia para el seguimiento de pacientes ambulatorios con patologías crónicas. Estos se manejan a través de correo electrónico o fax.
• Registros de laboratorio que pueden ser informatizados para el procesamiento y archivo de datos, adquisición automática, generación de reportes y control de calidad. Los resultados pueden enviarse automáticamente a una base de datos centralizada. El sistema ACIS es un ejemplo de interfaz para visualizar resultados de laboratorio.
• Registros de farmacia informatizados para la indicación de fármacos, control de reservas, impresión de informes administrativos y revisión del uso de medicamentos.
• Registros de radiología para coordinar actividades administrativas, seguimiento de estudios, control de inventario y calidad, y monitoreo de exposición a radiaciones. Se mencionan los sistemas PACS (picture-urchiving and communication systems) para la adquisición, almacenamiento, transmisión y visualización de imágenes digitales.
• Bases de datos bibliográficas como Medline, esencial para la investigación médica, y la Cochrane Library Plus, que incluye revisiones sistemáticas y ensayos clínicos. También se mencionan bases de datos en CD-ROM para consulta sobre medicamentos o diagnóstico diferencial.
• El Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) administra un sistema nacional de información donde se registra la actividad de donación y trasplante. Este incluye el Registro de expresiones de voluntad, el Registro de donantes de CPH y el Registro de destino de órganos y tejidos ablacionados.

Los sistemas de información integrados son cruciales para vincular a todos los miembros de una red de servicios de salud (RISS), facilitando el manejo de casos, el seguimiento de procesos asistenciales y la gestión de turnos y referencias. La implementación de estos sistemas y la Historia Clínica Electrónica (HCE) se considera una oportunidad para mejorar la calidad de los servicios de salud, como se plantea para el Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA).

La Ley 27447 sobre trasplante de órganos, tejidos y células también establece la necesidad de registrar los actos médicos contemplados en la ley por los establecimientos habilitados y de mantener registros como el de expresiones de voluntad.

Finalmente, herramientas como Epi Info, un programa de dominio público, permiten la construcción de cuestionarios y el análisis de datos en el ámbito de la salud, incluyendo la creación de tablas de frecuencias y gráficos a partir de datos introducidos o importados de bases de datos preexistentes.

Bibliografía:

• Virginia Paloma Vicente Manzano (1995) EPI Info: del mundo de la salud a la metodología de encuestas. Ed Universidad de Sevilla.