ALTERACIÓN DEL SUEÑO Y REPOSO.
SUEÑO Y REPOSO:
Es
una necesidad humana básica, un proceso biológico universal común a todas las
personas. El hombre pasa una tercera parte de su vida durmiendo, necesitamos el
sueño: para afrontar el estrés cotidiano, para prevenir el cansancio, para
conservar la energía, para restaurar mente y cuerpo y para disfrutar de la vida
con plenitud. El sueño mejora la funcionalidad diurna, es vital no sólo para
mantener una funcionalidad psicológica óptima, sino también una funcionalidad
fisiológica, ya que la velocidad de cicatrización del tejido dañado es mayor
durante el sueño. Es un factor importante para la calidad de vida de una
persona.
Consecuencias de la pérdida crónica de sueño:
aumento
del riesgo de hipertensión, diabetes, obesidad, depresión, ataque cardíaco y
accidente cerebrovascular, accidentes de tráfico graves
Recomendaciones para el sistema de salud:
a)
aumentar las inversiones
financieras en somnología interdisciplinaria (el estudio del sueño) y de la
formación en investigación de la medicina del sueño;
b)
aumentar la conciencia
pública al establecer una campaña de educación pública multimedia;
c)
aumentar la educación y la
formación de los profesionales sanitarios en somnología y medicina del sueño;
d)
desarrollar nuevas
tecnologías para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del sueño, y
e)
monitorizar los patrones del
sueño de la población y la prevalencia y resultados de salud asociados a los
trastornos del sueño.
FISIOLOGÍA DEL SUEÑO
https://www.youtube.com/watch?v=_1BEpbNBAnE
El
sueño se considera un estado alterado de la conciencia en el que disminuye la
percepción del sujeto y su reacción al entorno. Se caracteriza por una
actividad física mínima, niveles variables de conciencia, cambios de los procesos
fisiológicos corporales y descenso de la capacidad de respuesta ante estímulos
externos. Algunos estímulos del entorno despertarán normalmente a una persona
que duerme. Los sujetos responden a estímulos significativos mientras duermen y
desechan selectivamente otros no significativos. La naturaleza cíclica del
sueño está controlada por centros localizados en la parte inferior del cerebro.
Las neuronas de la formación reticular, situadas en el tronco del encéfalo,
integran la información sensorial procedente del sistema nervioso periférico y
allí se hace el relevo de la información que se dirige hacia la corteza
cerebral. La parte superior de la formación reticular está formada por una red
de fibras nerviosas ascendentes que, en su conjunto, reciben el nombre de sistema activador reticular
(RAS), que participa en el ciclo de sueño-vigilia. Para la regulación de los
estados de sueño y vigilia es necesario disponer de una corteza cerebral y una
formación reticular intactas. Los neurotransmisores, situados dentro de las
neuronas del cerebro, afectan a los ciclos de sueño-vigilia. La serotonina
reduce la respuesta a la estimulación sensorial y que el ácido
gammaminobutírico (GABA) apaga la actividad en las neuronas del sistema
activador reticular. La exposición a la oscuridad y la preparación para el
sueño disminuyen la estimulación del RAS. Durante este tiempo, la glándula
pineal del cerebro comienza a segregar activamente la hormona natural
melatonina y la persona se siente menos alerta. Durante el sueño, se segrega
hormona del crecimiento y se inhibe el cortisol. Cuando aparece la luz diurna,
la melatonina se encuentra en el nivel más bajo en el cuerpo y la hormona
estimuladora, el cortisol, se encuentra en su máximo. La vigilia se asocia
también a niveles altos de acetilcolina, dopamina y noradrenalina. La
acetilcolina se libera desde la formación reticular, la dopamina en el
mesencéfalo y la noradrenalina, en la protuberancia. Estos neurotransmisores
están localizados dentro de la formación reticular e influyen en la excitación
de la corteza cerebral.
Ritmos circadianos
Ritmo
biológico controlado desde el interior del cuerpo y se sincronizan con los
factores de su entorno, como la luz y la oscuridad. El término circadiano
procede del latín circa dies, que
significa «aproximadamente un día». Aunque los ciclos de sueño y vigilia son
los ritmos circadianos mejor conocidos, la temperatura corporal, la presión
arterial y muchas otras funciones fisiológicas también siguen un patrón
circadiano. Cuando el reloj biológico de una persona coincide con los ciclos de
sueño-vigilia, se dice que la persona está en sincronización circadiana, es
decir, está despierta cuando su temperatura corporal es más alta y dormida
cuando es más baja. La regularidad
circadiana empieza a desarrollarse en la sexta semana de vida, y a los
3-6 meses la mayoría de los lactantes tienen un ciclo regular de sueño-vigilia.
Tipos de sueño
https://www.youtube.com/watch?v=bDk8-fOl_bg
Arquitectura
del sueño: organización básica del sueño normal.
Hay
dos tipos de sueño: el sueño NREM (sin movimientos oculares rápidos) y el sueño
REM (con movimientos oculares rápidos). Durante el sueño, los sueños NREM y REM
se alternan en ciclos. Un desarrollo irregular de los ciclos o la ausencia de
las etapas del sueño se asocian a trastornos del sueño.
Sueño NREM
Aparece
cuando se inhibe la actividad del RAS. En torno al 75%-80% del sueño cada noche
es sueño NREM, se divide en cuatro etapas, asociada cada una de ellas a una
actividad y fisiología cerebrales diferentes.
ü La Etapa I es la etapa de sueño
muy ligero, y dura sólo unos minutos. Durante esta
etapa, la persona se siente adormilada y relajada, los ojos ruedan de lado a
lado y las frecuencias cardíacas y respiratorias descienden ligeramente. La
persona se puede despertar fácilmente en ese momento y niega que estuviera
dormido.
ü La etapa II es la etapa de sueño
ligero, en la que continúan apagándose los procesos
corporales. Los ojos se quedan quietos, la temperatura corporal y las
frecuencias cardíaca y respiratoria descienden ligeramente. La Etapa II dura unos
10-15 minutos, pero constituye el 44%-55% del sueño total. Un sujeto que está
en la etapa II requiere estímulos más intensos que en la etapa I para
despertarse.
ü Las etapas III y IV son las etapas
de sueño más profundas y difieren sólo en el
porcentaje de las ondas delta registradas durante un período de 30 segundos.
Durante el sueño profundo o sueño delta, descienden las frecuencias cardíaca y
respiratoria del durmiente hasta un 20%-30% por debajo de las mostradas durante
las horas de vigilia. Es difícil despertar al durmiente. La persona no se
altera por los estímulos sensoriales, los músculos esqueléticos están muy relajados,
los reflejos están disminuidos y es mayor la probabilidad de roncar. Durante el
sueño delta se reduce incluso la deglución y la producción de saliva.
Estas
etapas son esenciales para restaurar la energía y liberar hormonas de
crecimiento importantes
Sueño REM
Suele recurrir cada 90 minutos y dura
entre 5 y 30 minutos. La mayoría de los sueños tienen lugar durante el sueño
REM, pero normalmente no se recordarán, a menos que la persona no se despierte
brevemente al terminar el período REM. El cerebro está muy activo y el metabolismo cerebral
puede aumentar hasta en el 20%. Aumentan las concentraciones de
acetilcolina y dopamina. Se producen movimientos oculares bien diferenciados,
el tono muscular voluntario disminuye de una forma espectacular y los reflejos
tendinosos profundos están ausentes. El durmiente tiene dificultades para
despertarse o puede
despertarse espontáneamente, aumentan las secreciones gástricas y las
frecuencias cardíaca y respiratoria a menudo son irregulares. Las regiones del
cerebro que se usan para el aprendizaje, el pensamiento y la organización de la
información se estimulan.
Ciclos de sueño
Durante
un ciclo de sueño, las personas pasan típicamente entre los sueños NREM y REM,
y el ciclo completo dura unos 90-110 minutos en los adultos. En el primer ciclo
de sueño, el durmiente pasa habitualmente a través de las primeras tres etapas
del sueño NREM en unos 20 o 30 minutos en total. Después, la etapa IV puede
durar casi 30 minutos. Después de la etapa IV del sueño NREM, el sueño vuelve a
recorrer las etapas III y II durante unos 20 minutos. Posteriormente, se
produce la primera etapa REM, que dura unos 10 minutos, de modo que se completa
el primer ciclo de sueño. No es infrecuente que el primer período REM sea muy
breve o incluso que falte totalmente. El adulto sano durmiente normalmente
tiene entre cuatro y seis ciclos de sueño durante 7 u 8 horas.
El
durmiente que se despierta durante cualquier etapa debe empezar de nuevo en la
etapa 1 del sueño NREM y discurrir de nuevo entre todas las etapas hasta el
sueño REM. La duración de las etapas de los sueños NREM y REM varía a lo largo
del período de sueño. Durante la primera parte de la noche, los períodos de
sueño profundo son más largos. A medida que transcurre la noche, el durmiente
pasa menos tiempo en las etapas III y IV del sueño NREM. El sueño REM aumenta y
los sueños tienden a prolongarse. Antes de que termine el sueño se producen
períodos de casi vigilia y predominan las etapas I y II del sueño NREM y REM.
FUNCIONES DEL SUEÑO
El
sueño tiene efectos fisiológicos tanto en el sistema nervioso como en otras
estructuras corporales. Restaura los niveles normales de actividad y el
equilibrio normal entre las partes del sistema nervioso, es necesario para la
síntesis de proteínas, lo que permite que se produzcan los procesos de reparación.
La función del sueño en el bienestar psicológico se aprecia mejor por el
deterioro de la función mental relacionado con la pérdida del sueño. Las
personas que no tienen un sueño adecuado tienden a ser emocionalmente
irritables, con mala capacidad de concentración y tienen problemas para tomar
decisiones.
PATRONES Y REQUISITOS DEL SUEÑO NORMAL
La
privación del sueño se asocia a problemas cognitivos y de salud significativos.
Restablecer el ritmo de sueño-vigilia (ej., después de una cirugía), no es
conveniente acortar o disminuir la siesta diurna de los pacientes
hospitalizados.
Recién nacidos
Los
recién nacidos duermen de 16 a 18 horas al día, con un horario irregular,
pasando períodos de 1-3 horas despiertos. Entran en el sueño REM (lo que se
conoce como sueño activo durante el período de recién nacido) inmediatamente.
Los movimientos oculares rápidos se pueden observar a través de los párpados
cerrados, y también pueden verse movimientos corporales y respiraciones
irregulares. El sueño NREM (que también se conoce como sueño tranquilo en el
recién nacido) se caracteriza por respiraciones regulares, ojos cerrados y
ausencia de movimientos corporales y oculares. Pasan casi el 50% de su tiempo
en cada uno de estos estados y el ciclo de sueño dura unos 50 minutos. Es mejor
dejarlo en la cuna cuando están dormidos, pero no cuando están despiertos. Se lo
puede estimular para que duerman menos durante el día, exponiéndoles a la luz y
jugando más con ellos durante las horas diurnas. A medida que se acerca la
noche, el entorno puede ser menos brillante y más tranquilo, con menos
actividad.
Lactantes
Primero
se despiertan cada 3 o 4 horas, comen y después vuelven a dormirse. Los
períodos de vigilia van prolongándose gradualmente durante los primeros meses.
A los 6 meses duermen toda la noche (desde media noche hasta las 5 AM) y
empiezan a establecer un patrón de siestas diurnas. Al terminar el primer año
duerme dos siestas al día y debería tener aproximadamente 14 o 15 horas de
sueño en 24 horas. La mitad del tiempo de sueño consiste en sueño ligero,
durante el cual muestra una gran actividad, con movimientos, gorgoteos y tos.
Los padres tienen que comprobar que están realmente despiertos antes de
sacarlos de la cuna para darles de comer y cambiarles. Si se les pone en la
cuna cuando están somnolientos, pero no dormidos, es más fácil que se «duerman
solos», lo que quiere decir que se dormirán por sí solos y, si se despiertan
por la noche, se volverán a dormir solos. Los que se acostumbran a contar con
la ayuda de los padres a la hora de acostarse se volverán «exigentes» y lloran
llamando a sus padres para que les ayuden a volver a dormirse por la noche.
Niños pequeños
Entre
1 y 3 años de edad duermen entre 12 y 14 horas, con su siesta por la tarde, que
va disminuyendo gradualmente. Puede mostrarse muy reacio a la hora de acostarse
y puede despertarse por la noche. Son frecuentes los miedos nocturnos y las
pesadillas. Puede ayudar si se le da un objeto de seguridad, como una sábana o
un peluche. Si el niño recibe la atención diurna adecuada y mantienen el
horario de sueño por el día y una rutina coherente a la hora de acostarse
favorecerán el desarrollo de buenos hábitos de sueño para toda la familia.
Preescolares
De 3
a 5 años de edad requiere entre 11 y 13 horas de sueño cada noche, en
particular si el niño se encuentra en la escuela. Las necesidades de sueño
fluctúan en relación con la actividad y con los brotes de crecimiento. A muchos
no les gusta la cama, se resisten piden otro cuento, un juego o un programa de
televisión. Puede volverse intranquilo, irritable si no se cumplen sus
necesidades de sueño. Ayudar manteniendo un calendario regular y coherente de
sueño. Mantener una rutina relajante a la hora de acostarse, que termine en la
habitación del niño. Se despiertan con frecuencia por la noche y pueden tener
miedo de la oscuridad o tener terrores nocturnos o pesadillas. El número de
pesadillas disminuirá si se limita o se elimina la TV.
Niños en edad escolar
De 5
a 12 años de edad necesita 10 u 11 horas de sueño, duermen menos cuando
aumentan las demandas, tareas escolares o actividades sociales. Pasan más
tiempo ante el ordenador y la TV, o tomar bebidas con cafeína. Actividades que
crean problemas a la hora de dormir y reducen las horas de sueño. Enfermería
puede enseñar a los padres y a los niños en edad escolar los hábitos de sueño
saludables. Es necesario que se mantenga un horario regular y coherente de
sueño y la rutina a la hora de acostarse.
Adolescentes
De 12
a 18 años de edad requieren entre 9 y 10 horas de sueño cada noche, si bien son
pocos los que consiguen tal cantidad de horas de sueño. Los adolescentes se
muestran adormilados en momentos y lugares en los que deberían estar
completamente despiertos, en la escuela, en casa o en la carretera, dando lugar
a notas inferiores, estados de ánimo negativos (p. ej., infelicidad, tristeza,
tensión) y aumento de accidentes de tráfico. Se debe identificar los signos y
síntomas que indican que no duermen lo suficiente. Sus ritmos circadianos
tienden a cambiar. Los patrones futuros de sueño y vigilia están determinados
biológicamente. La tendencia natural es quedarse levantados hasta tarde por la
noche y levantarse tarde por la mañana. El inicio de las actividades a las 7 de
la mañana, entran en conflicto con el patrón de sueño y las necesidades de los
adolescentes y contribuyendo a su privación de sueño. Empiezan a tener
poluciones nocturnas (orgasmo y emisión de semen durante el sueño), que se
conocen como «sueños húmedos», varias veces al mes. Esta evolución es normal, no
debe sentir vergüenza o miedo.
Adultos
Necesitan
de 7 a 9 horas de sueño por la noche. Los signos que indican que una persona no
duerme suficiente son quedarse dormido o amodorrado mientras realiza una tarea
que no sea agotadora (p. ej., escuchar una presentación aburrida o monótona),
no siendo capaz de concentrarse o de recordar información, irritabilidad. Algunos
adultos son particularmente vulnerables a no dormir lo suficiente: estudiantes,
trabajadores a turnos, viajeros y personas que tienen estrés agudo, depresión o
dolor crónico. Si trabajan muchas horas o tienen varios empleos el sueño no es
tan reparador. Los hábitos de sueño de los niños afectan a los adultos que
cuidan de ellos, duermen menos de 6 horas por la noche. Las mujeres tienen más
interrupciones del sueño durante el embarazo, la menstruación y el período
perimenopáusico. Enfermería debe enseñar a los adultos la importancia de dormir
suficiente y algunos trucos para favorecer el sueño, que hagan que el paciente
se despierte sintiéndose restaurado o fresco.
Ancianos
tendencia
a adelantar las horas de acostarse por la noche y despertarse por la mañana.
Los adultos mayores (65 a 75 años) suelen despertarse 1,3 horas antes y se
acuestan aproximadamente 1 hora antes que los adultos más jóvenes. Las
alteraciones del sueño afectan su calidad de vida, estado de ánimo y nivel de
alerta. Disminuye La aptitud para dormir, pero la necesidad de sueño no disminuye
con la edad. Los adultos mayores duermen entre 7 y 9 horas tanto los días
laborables como los fines de semana. Cuanto mejor es la salud de los adultos mayores,
más probabilidades tienen de dormir bien. Cuantas más afecciones médicas padece
más probabilidades hay de presentar problemas de sueño. Un trastorno mayor del
sueño complica el tratamiento de las demás afecciones. Enfermería enseñará la
conexión que existe entre sueño, salud y envejecimiento. Algunos ancianos con
demencia tienen un síndrome de la puesta de sol. Aunque no consiste
directamente en un trastorno del sueño, se refiere a un patrón de síntomas
(agitación, ansiedad, agresión y, a veces, ideas delirantes) que se presenta al
final de la tarde (de ahí su nombre). Estos síntomas pueden durar toda la
noche, lo que altera aún más el sueño.
FACTORES QUE AFECTAN AL SUEÑO
Hay
una serie de factores que afectan tanto a la calidad como a la cantidad del
sueño. La calidad del sueño es una característica subjetiva y a menudo se
determina porque la persona se despierta con sensación de energía o sin ella.
La cantidad de sueño es el tiempo total que duerme la persona.
Enfermedades
El
dolor rompe el ritmo normal de sueño y vigilia. Las personas privadas de sueño
REM pasan después más tiempo durmiendo en esta etapa de lo normal. Los
problemas respiratorios alteran el sueño del sujeto. La disnea dificulta el
sueño y las personas con congestión nasal o secreción sinusal tienen problemas
para respirar y tienen problemas para dormir. Las personas que tienen úlceras
gástricas o duodenales pueden tener trastornos del sueño debido al dolor, a
menudo como consecuencia del aumento de las secreciones gástricas que se
producen durante el sueño REM. Algunos trastornos endocrinos también afectan al
sueño. El hipertiroidismo prolonga el tiempo previo al sueño haciendo más
difícil que el paciente se quede dormido. El hipotiroidismo disminuye la etapa
IV del sueño. Las mujeres con concentraciones bajas de estrógenos refieren a
menudo un cansancio excesivo. ienen problemas de sueño debido, en parte, a las
molestias derivadas de los sofocos o sudores nocturnos que aparecen por las
concentraciones bajas de estrógenos. La temperatura corporal elevada puede
reducir el sueño delta y el sueño REM. La necesidad de orinar por la noche
también altera el sueño y las personas que se despiertan por la noche para
orinar tienen problemas para volver a dormirse.
El entorno
El
entorno puede favorecer o impedir el sueño. Cualquier cambio, por ejemplo, el
ruido en el entorno, pueden inhibir el sueño. La ausencia de los estímulos
habituales o la presencia de estímulos no familiares impiden que las personas
se duerman. El entorno hospitalario puede ser bastante ruidoso y es necesario
tomar medidas especiales para reducir el ruido en los pasillos y en las salas
de pacientes. De hecho, en algunos centros se establecen «horas tranquilas» por
la tarde en las salas de pacientes, bajando las luces y disminuyendo a propósito
la actividad y el ruido para que los pacientes puedan descansar o echarse la
siesta. Las molestias derivadas de la temperatura del entorno (demasiado
caliente o demasiado frío) y la ausencia de ventilación también afectan al
sueño. Los niveles de luz son otro factor. Una persona acostumbrada a la
oscuridad mientras duerme puede tener problemas para dormir con la luz. Otros
factores que influyen son la comodidad y el tamaño de la cama. Una pareja que
tiene hábitos de sueño diferentes, que ronca o que tiene otros problemas de
sueño puede ser también un problema para la persona.
Estilo de vida
Seguir
un horario irregular por la mañana y por la noche puede afectar al sueño. El
ejercicio moderado por la mañana o a primera hora de la tarde también induce el
sueño, pero el ejercicio al final del día puede retrasarlo. La aptitud de la
persona para relajarse antes de retirarse es un factor importante que afecta a
la capacidad para quedarse dormido. Por tanto, es mejor evitar hacer trabajos
domésticos o de otro tipo antes o después de acostarse. Los trabajadores que
hacen turnos nocturnos duermen menos que los demás y tienen problemas para
quedarse dormidos al salir del trabajo. Usar gafas de sol envolventes oscuras
al conducir hacia casa y luz indirecta reduce los efectos de alerta de la
exposición a la luz diurna, lo que hace más fácil quedarse dormido cuando
aumente la temperatura corporal.
Estrés emocional
La
mayoría de los expertos consideran que el estrés es el número uno entre las
causas de los problemas para dormir a corto plazo. Una persona preocupada con
problemas personales (p. ej., presiones escolares o laborales o problemas
familiares o conyugales) puede ser incapaz de relajarse lo suficiente como para
conciliar el sueño. La ansiedad aumenta las concentraciones sanguíneas de
norepinefrina al estimular el sistema nervioso simpático. Este cambio químico
reduce el sueño profundo y el sueño REM y da lugar a más cambios de etapas y
más despertares.
Estimulantes y
alcohol
Las
bebidas con cafeína actúan como estimulantes del sistema nervioso central. El
consumo de bebidas con cafeína por la tarde o la noche interfiere con el sueño.
Las personas que beben una cantidad excesiva de alcohol tienen a menudo
alteraciones del sueño. El alcohol altera el sueño REM, aunque puede acelerar
su inicio. Mientras se recupera el sueño REM perdido cuando desaparecen algunos
de los efectos del alcohol, las personas tienen pesadillas. Una persona con
tolerancia al alcohol puede no dormir bien y, en consecuencia, volverse
irritable.
Dieta
El
aumento de peso se ha asociado al descenso del tiempo total de sueño y también
a la interrupción del sueño y despertares más precoces. Por otro lado, parece
que perder peso se asocia a un aumento del tiempo total de sueño y menos
interrupciones. El L-triptófano de la dieta que, por ejemplo, se encuentra en
la leche y el queso, puede inducir el sueño, un hecho que explicaría por qué un
vaso de leche templada ayuda a conciliar el sueño a algunas personas.
Consumo de
cigarrillos
La
nicotina tiene un efecto estimulante en el cuerpo y los fumadores tienen más
problemas para quedarse dormidos que los no fumadores. Los fumadores se
despiertan normalmente con más facilidad y a menudo se describen a sí mismos
con un sueño ligero. La persona duerme mejor si no fuma después de cenar;
además, muchos ex-fumadores refieren que sus patrones de sueño mejoraron
después de dejar de fumar.
Motivación
La
motivación aumenta el nivel de alerta en algunas situaciones (p. ej., una
persona cansada se mantiene alerta cuando acude a un concierto interesante o
navega por la red hasta horas avanzadas por la noche). No obstante, la
motivación no es suficiente por sí sola para superar el impulso del ritmo
circadiano normal para dormir por la noche. Tampoco es una motivación
suficiente para superar la somnolencia cuando se duerme poco. El aburrimiento
tampoco es suficiente por sí solo para provocar somnolencia, pero es probable
que se presente el sueño cuando la falta de sueño se combine con el aburrimiento.
Medicamentos
Algunos
medicamentos afectan a la calidad del sueño. La mayoría de los hipnóticos
interfiere con el sueño profundo y suprime el sueño REM. Los betabloqueantes
provocan insomnio y pesadillas. Los narcóticos como el clorhidrato de
meperidina y la morfina, suprimen el sueño REM y provocan despertares
frecuentes y somnolencia. Los tranquilizantes interfieren con el sueño REM.
Aunque los antidepresivos suprimen el sueño REM, se considera que este efecto
es una acción terapéutica. De hecho, la privación selectiva del sueño REM en un
paciente con depresión conseguirá una mejoría inmediata, aunque transitoria,
del estado de ánimo. Los pacientes acostumbrados a tomar medicamentos
hipnóticos y antidepresivos tienen un rebote de sueño REM (aumento del sueño
REM) cuando se suspende su administración. La ansiedad sobre este síntoma
disminuye cuando se avisa a los pacientes de que pueden esperar un período de
ensoñaciones más intensas al suspender el uso de estos medicamentos. Fármacos
que alteran el sueño o provocan una somnolencia diurna excesiva.
Sonambulismo:
TRASTORNOS DEL SUEÑO MÁS FRECUENTES
Conocer
los trastornos del sueño más frecuentes permite a enfermería valorar las quejas
sobre el sueño de sus pacientes y, cuando proceda, derivarlos a un especialista
en trastornos del sueño. Aunque los trastornos se clasifican normalmente para
los estudios de investigación como disomnias, parasomnias y trastornos
asociados a dolencias médicas o psiquiátricas, para los médicos es más
apropiado fijarse en los síntomas (p. ej., insomnio, somnolencia excesiva y
episodios anormales) que se manifiestan durante el sueño (parasomnias).
Insomnio
El
insomnio se describe como la incapacidad para quedarse dormido o permanecer
dormido. Las personas con insomnio se despiertan sintiendo que no han
descansado. El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente referido en
América. El insomnio agudo dura una o varias noches y a menudo se debe a
factores estresantes o preocupaciones personales. Si el insomnio persiste más
de un mes, se considera insomnio crónico. Con mayor frecuencia, las personas
tienen insomnio crónico intermitente, lo que significa que tienen problemas
para dormir unas cuantas noches, seguido por otras de sueño adecuado antes de
que vuelva el problema. Los dos factores de riesgo principales de insomnio son
una edad mayor y sexo femenino. Las mujeres sufren pérdidas de sueño en
relación con los cambios hormonales (p. ej., menstruación, embarazo y
menopausia). La incidencia de insomnio aumenta con la edad, pero se cree que se
debe a alguna otra afección médica. El tratamiento del insomnio requiere que el
paciente desarrolle patrones de conducta nuevos que induzcan y mantengan el
sueño. Ejemplos de tratamientos conductuales son los siguientes:
■ Control de estímulos: crear un entorno de
sueño que promueva el sueño
■ Terapia cognitiva: aprender a desarrollar
pensamientos positivos y creencias sobre el sueño
■ Restricción del sueño: seguir un programa que
limite el tiempo en cama para coger el sueño y mantenerse dormido durante la
noche.
La eficacia a largo plazo de los medicamentos hipnóticos es dudosa.
Algunos no abordan la causa del problema y su uso prolongado puede dar lugar a
dependencias de fármacos. Aunque los antihistamínicos como la difenhidramina
parecen ser más seguros en los ancianos que los hipnóticos, sus efectos
secundarios (como los efectos atropínicos, mareos, sedación e hipotensión) los
hace muy peligrosos. De hecho, no deberían recomendarse los antihistamínicos en
ningún paciente con antecedentes de asma, aumento de la presión intraocular,
hipertiroidismo, enfermedad cardiovascular o hipertensión.
Somnolencia diurna excesiva
Los
pacientes pueden tener una somnolencia diurna excesiva como resultado de la
hipersomnia, narcolepsia, apnea del sueño y falta de sueño.
Hipersomnia
La
hipersomnia se refiere a una afección en la que el sujeto afectado duerme lo
suficiente por la noche, pero, aun así, no puede mantenerse despierto durante
el día. La hipersomnia puede deberse a una afección médica, por ejemplo, un
daño del sistema nervioso central o algunos trastornos renales, hepáticos o
metabólicos, como la acidosis diabética o el hipertiroidismo. En casos raros,
la hipersomnia tiene un origen psicológico.
Narcolepsia
La
narcolepsia es un trastorno con exceso de somnolencia diurna causado por la
ausencia de la hipocretina química en el área del sistema nervioso central que
regula el sueño. Los pacientes con narcolepsia tienen crisis de sueño o
somnolencia diurna excesiva y su sueño por la noche empieza normalmente con un
período REM (el sueño con ensoñaciones empieza en los primeros 15 minutos tras
quedarse dormido). La mayoría de los pacientes también tienen cataplejía, o
inicio súbito de debilidad o parálisis muscular en relación con una emoción
fuerte, parálisis del sueño (parálisis transitoria cuando se queda dormido o se
despierta), alucinaciones hipnagógicas (alucinaciones visuales, auditivas o
táctiles en el momento del inicio del sueño o cuando se despierta), o sueño nocturno
fragmentado. Este sueño nocturno fragmentado no es la causa de la somnolencia
diurna excesiva, ya que muchos pacientes, en particular los más jóvenes, tienen
un sueño nocturno reparador adecuado, pero, aun así, no pueden mantenerse
despiertos por el día. El inicio de los síntomas tiende a producirse entre los
15 y los 30 años y su intensidad suele estabilizarse en los primeros 5 años de
evolución. Se ha intentado el tratamiento con estimulantes del sistema nervioso
central como el metil fenidato o las anfetaminas para reducir la somnolencia
diurna excesiva. Los antidepresivos, tanto los IMAO antiguos como los
antidepresivos serotoninérgicos más modernos suelen ser bastante eficaces para
controlar la cataplejía. Modafinilo para el control de la somnolencia diurna
excesiva en pacientes con narcolepsia. Aunque se desconoce su mecanismo de
acción exacto, tiene menos efectos secundarios y un menor potencial de abuso.
Un segundo fármaco, el oxibato sódico, aprobado en 2002 para el tratamiento de
la cataplejía, también reduce la somnolencia diurna excesiva en pacientes con
narcolepsia. Como este fármaco es difícil de administrar (sólo se comercializa
en forma de líquido, se administra a la hora de acostarse y se repite a las
2,5-4 horas tras el inicio del sueño) y su uso está estrictamente controlado
por la FDA, sólo suele ofrecerse este medicamento a los pacientes cuyos
síntomas no se controlan con otros medicamentos. Sólo hay una farmacia en EE.
UU. autorizada para su dispensación, por lo que los pacientes deben tener
tiempo suficiente para obtener sus medicamentos de la farmacia central.
Apnea del sueño
La
apnea del sueño se caracteriza por pausas frecuentes y breves de respiración
durante el sueño. Aunque todos los sujetos tienen períodos ocasiones de apnea
durante el sueño, se considera anormal la producción de más de cinco episodios
de apnea o cinco pausas de respiración durante más de 10 segundos/hora, y el
caso debería ser evaluado por un especialista en medicina del sueño. Los
síntomas que hacen sospechar una apnea del sueño son un ronquido fuerte,
despertares nocturnos frecuentes, somnolencia diurna excesiva, dificultad para
quedarse dormido por la noche, cefaleas matutinas, problemas de memoria y
cognitivos e irritabilidad. Aunque la apnea del sueño se diagnostique con mayor
frecuencia en varones y en mujeres postmenopáusicas, puede presentarse durante
la infancia. Los períodos de apnea, que duran entre 10 segundos y 2 minutos, se
producen durante el sueño REM o NREM. La frecuencia de los episodios varía de
50 a 600 por noche. Como las pausas de apnea se asocian a un despertar, los
pacientes dicen con frecuencia que su sueño no es reparador y que se quedan
dormidos periódicamente cuando participan en actividades sedentarias durante el
día. Los tres tipos habituales de apnea del sueño son la apnea obstructiva, la
apnea central y la apnea mixta. La apnea obstructiva tiene lugar cuando las
estructuras de la faringe o la cavidad oral bloquean el flujo de aire. La
persona sigue intentando respirar, es decir, se mueven los músculos del tórax y
el abdomen. Los movimientos del diafragma se vuelven cada vez más fuertes,
hasta que se elimina la obstrucción. El aumento de tamaño de las amígdalas y
adenoides, desviación del tabique nasal, pólipos nasales y la obesidad
predisponen al paciente a padecer apnea obstructiva. El episodio de apnea
obstructiva del sueño suele empezar con un ronquido, después cesa la
respiración y se produce un resoplido importante cuando se reinicia la
respiración. El aumento de los niveles de dióxido de carbono en sangre hacia el
final de cada episodio de apnea hace que el paciente se despierte. Se cree que
la apnea central implica un defecto del centro respiratorio del cerebro. Cesan
todas las acciones implicadas en la respiración, como un movimiento torácico y
el flujo de aire. Los pacientes que tienen lesiones en el tronco del encéfalo y
distrofia muscular, por ejemplo, a menudo tienen apnea central del sueño. En
este momento no disponemos de tratamiento. La apnea mixta es una combinación de
apnea central y apnea obstructiva. El tratamiento de la apnea del sueño se
dirige a la causa de la apnea. Por ejemplo, las amígdalas grandes se pueden
extraer y otros procedimientos quirúrgicos, como la extracción con láser del
tejido sobrante en la faringe, se pueden usar para reducir o eliminar el
ronquido y pueden ser eficaces en el alivio de la apnea. En otros casos, el uso
de un dispositivo nasal con presión positiva continua en la vía respiratoria
(CPAP) por la noche es eficaz para mantener una vía respiratoria abierta. La
pérdida de peso también ayuda a disminuir la intensidad de los síntomas. La
apnea del sueño afecta intensamente al desarrollo laboral o escolar del sujeto.
Además, una apnea del sueño prolongada provoca un incremento brusco de la
presión arterial y puede llevar a un paro cardíaco. Con el tiempo, los
episodios de apnea provocan arritmias cardíacas, hipertensión pulmonar y la
consecuente insuficiencia cardíaca izquierda.
Falta de sueño
Los
sujetos sanos que duermen menos de lo que necesitan tendrán somnolencia y
cansancio durante las horas diurnas. Dependiendo de la intensidad y cronicidad
de esta privación del sueño, voluntaria, aunque no intencionada, se pueden
desarrollar déficits de atención y concentración, disminución de la capacidad
de vigilancia, aumento de la distracción, descenso de la motivación, cansancio,
malestar y, en ocasiones, diplopía y sequedad de boca. La causa de estos
síntomas puede atribuirse a la falta de sueño, ya que muchos norteamericanos
opinan que 6,8 horas de sueño son suficientes para mantener un desarrollo
diurno óptimo. De hecho, las horas de sueño de los norteamericanos han disminuido
de forma espectacular en la última década, alcanzando los adultos una media de
sólo 6,8 horas de sueño los días laborables y 7,4 horas los fines de semana. De
todos los grupos de edad, no sólo los adultos y los adolescentes están
durmiendo menos de lo recomendado, incluso los niños de 4-5 años de edad
duermen ahora una media de 9,5 horas de sueño, aproximadamente 1,5-2,5 horas
menos de lo recomendado. Aunque los efectos de dormir una cantidad menor de la
óptima suelen considerarse benignos, cada vez hay más datos que indican que la
falta de sueño tiene efectos perjudiciales significativos. Permanecer despierto
19 horas consecutivas produce el mismo deterioro de los tiempos de reacción y
de la función cognitiva que un nivel de alcohol en sangre de 0,05, y permanecer
despierto 24 horas consecutivas tiene los mismos efectos en los tiempos de
reacción y en la función cognitiva que estar legalmente borracho (con un nivel
de alcohol en sangre de 0,1). Los enfermeros que refieren dormir menos horas
tienen más probabilidades de cometer un error y tienen problemas para
mantenerse despiertas en su trabajo o cuando conducen a su casa desde el
trabajo que las que duermen más horas. Cuando los pacientes dicen dormir más en
los fines de semana o en los días libres, normalmente quiere decir que no
duermen lo suficiente. Puede ser difícil convencerles de que deben dormir más
horas, pero esta puede ser la solución de sus síntomas diurnos.
Parasomnias
Una
parasomnia es una conducta que puede interferir con el sueño e incluso puede
producirse durante el sueño. En la Clasificación Internacional de los
Trastornos del Sueño se subdividen las parasomnias en trastornos del despertar
(p. ej., caminar dormido o terrores durante el sueño), trastornos de la
transición sueño-vigilia (p. ej., hablar en sueños), parasomnias asociadas al
sueño REM (p. ej., pesadillas) y otros (p. ej., bruxismo). En el cuadro 45-4 se
describen ejemplos de parasomnias.
GESTIÓN DE ENFERMERÍA
Valoración
Una
evaluación completa de la dificultad de sueño del paciente comprende la
historia del sueño, historia sanitaria, exploración física y, si está
justificado, un diario del sueño con estudios diagnósticos. Sólo enfermeros con
formación especializada pueden investigar una queja de somnolencia diurna
excesiva o un problema del sueño que dure más de 6 meses, u ordenar o
interpretar estudios diagnósticos. No obstante, enfermería puede obtener una
breve historia del sueño y educar a sus pacientes sobre el sueño normal.
Historia del sueño
Debe
obtenerse una breve historia del sueño, que normalmente forma parte de la
historia de enfermería exhaustiva, en todos los pacientes que acuden a un
centro sanitario. No obstante, deberá retrasarse u omitirse si el paciente está
grave. Las preguntas clave que deben hacerse son las siguientes:
■ ¿Cuándo
suele irse a dormir? ¿Y cuándo se despierta? ¿Duerme la siesta? En caso
afirmativo, ¿cuándo? Si el paciente es un niño, también es importante preguntar
sobre los rituales para acostarse. Esta información aporta datos a enfermería
sobre la duración habitual del sueño del paciente y sobre sus horas de sueño
preferidas, y permite incorporar las preferencias del paciente en su plan de
asistencia.
■ ¿Tiene algún
problema con el sueño? ¿Le ha dicho alguien alguna
vez que ronca mucho o que da muchas vueltas por la noche? ¿Es capaz de
mantenerse despierto en el trabajo, cuando conduce o cuando realiza sus tareas
habituales?
■Estas preguntas aportan información sobre las quejas relacionadas
con el sueño,
incluida la posibilidad de somnolencia diurna excesiva. Un ronquido fuerte
sugiere la posibilidad de apnea obstructiva del sueño y cualquier paciente que
conteste afirmativamente a esta pregunta deberá ser derivado a un especialista
en trastornos del sueño. También se derivará si el paciente indica que tiene
problemas para quedarse despierto durante el día o que sus movimientos alteran
el sueño de sus parejas.
■ ¿Toma algún
medicamento de prescripción o de venta sin receta o hierbas medicinales para
facilitar su sueño? ¿O para mantenerse despierto?
■Esta información alerta al enfermero sobre
el uso de medicamentos hipnóticos y estimulantes de prescripción, así como sobre el uso de
productos para el sueño de venta sin receta y hierbas medicinales.
■ ¿Hay algo más
que tenga que saber sobre su sueño?
■Esta pregunta permite al paciente exponer en
voz alta cualquier preocupación o plantear temas sobre los que enfermería no ha
preguntado.
Si el paciente está siendo ingresado en un centro de larga estancia,
también sería adecuado preguntar sobre su temperatura ambiente e iluminación
preferidas (oscuridad completa o uso de una luz por la noche) y rutina
preferida para acostarse. Se necesita una evaluación más detallada si el
paciente indica alguna dificultad para dormir, problemas para mantenerse
despierto durante el día o cambios recientes en el patrón de sueño. Esta
historia detallada deberá explorar la naturaleza exacta del problema y su
causa, cuándo empezó por primera vez y su frecuencia, cómo afecta a la vida
diaria, qué está haciendo para afrontar el problema y si estos métodos han sido
eficaces.
Historia sanitaria
La
historia sanitaria se obtiene para descartar las causas médicas o psiquiátricas
de los problemas de sueño del paciente. Es importante mencionar que la
presencia de una dolencia médica o psiquiátrica (p. ej., depresión, enfermedad
de Parkinson o de Alzheimer, artritis u otros trastornos) no excluye la
posibilidad de que haya un segundo problema (p. ej., apnea obstructiva del sueño)
que pudiera contribuir a los problemas de sueño. Como los medicamentos provocan
o exacerban los trastornos, se obtendrá información sobre todos los medicamentos
de venta con y sin receta, incluidos los de hierbas medicinales, que consuma el
paciente.
Exploración física
Raramente
se observan alteraciones del sueño durante la exploración física, a menos que
el paciente tenga apnea obstructiva del sueño o algún otro problema sanitario.
Los hallazgos más frecuentes entre los pacientes con apnea del sueño consisten
un una úvula y un paladar blando aumentados de tamaño y enrojecidos, aumento de
tamaño de las amígdalas y las adenoides (en niños), obesidad (en adultos) y, en
los pacientes varones, un tamaño del cuello mayor de 44 cm. En ocasiones se
puede observar un tabique desviado, pero raramente será la causa de la apnea
obstructiva del sueño.
Diario del sueño
Un
especialista del sueño puede pedir a los pacientes que mantengan un diario o
registro del sueño durante 1 o 2 semanas para tener un cuadro más completo de
sus quejas sobre el sueño. El diario del sueño puede incluir todos los aspectos
relacionados con la siguiente información, o sólo algunos, sobre el problema
específico del paciente:
■ Hora en que: a) se acuesta; b) intenta
quedarse dormido; c) se queda dormido (hora aproximada); d) cualquier episodio
de despertar y duración del mismo; e) se levanta por la mañana, y f) cualquier
siesta y su duración
■ Actividades realizadas 2 o 3 horas antes de
acostarse (tipo, duración y horas)
■ Consumo de bebidas con cafeína y alcohol y cantidades de
las mismas
■ Cualquier medicamento de prescripción o de venta sin recetas o
hierbas medicinales que haya tomado durante el día
■ Rituales que hace al irse a dormir
■ Cualquier dificultad que tenga para quedarse
despierto durante el día y las horas en que se presenta
■ Cualquier preocupación que el paciente crea que
puede afectar a su sueño
■ Factores que el paciente considere que
tengan un efecto positivo o negativo sobre el sueño
Si el paciente es un niño, el diario o registro del sueño puede ser
completado por los padres.
Estudios diagnósticos
El
sueño se mide objetivamente en un laboratorio de trastornos del sueño mediante
polisomnografía: se registran simultáneamente un electroencefalograma (EEG), un
electromiograma (EMG) y un electrooculograma (EOG). Los electrodos se colocan
en el cuero cabelludo para registrar las ondas cerebrales (EEG), en el borde
exterior de cada ojo para registrar el movimiento ocular (EOG) y en los
músculos de la barbilla para registrar el electromiograma estructural (EMG).
Los electrodos transmiten energía eléctrica desde la corteza cerebral y los
músculos de la cara hacia las plumillas que registran las ondas cerebrales y la
actividad muscular en una gráfica. También se monitorizan el esfuerzo
respiratorio y el flujo respiratorio, el ECG, los movimientos de las piernas y
la saturación de oxígeno. Esta última se determina mediante la monitorización
con un pulsioxímetro, una célula eléctrica sensible a la luz que se pone en una
oreja o en un dedo. La saturación de oxígeno y el ECG son particularmente
importantes si se sospecha una apnea del sueño. Mediante la polisomnografía se
puede evaluar la actividad del paciente (movimientos, sacudidas, respiraciones
ruidosas) durante el sueño. Esta actividad, de la cual el paciente no es
consciente, puede ser la causa del despertar durante el sueño.
https://www.youtube.com/watch?v=QzO2f_wj_tA
Diagnóstico
Insomnio,
el diagnóstico que el NANDA da a los pacientes con problemas de sueño, suele
volverse más explícito con descripciones como «problemas para quedarse dormido»
o «dificultades para mantenerse dormido»; por ejemplo, el insomnio (inicio
diferido del sueño) relacionado con la sobreestimulación antes de acostarse.
Hay varios factores o etiologías que pueden estar implicados y que deben quedar
especificados en el sujeto. Entre ellos podemos citar las molestias físicas o
el dolor, la ansiedad sobre una pérdida real o esperada de un ser querido,
sobre la pérdida del empleo, sobre la pérdida de su propia vida debido a un
proceso morboso grave, o preocupaciones sobre la conducta o dolencia de un
miembro de su familia, cambios frecuentes en el horario del sueño debido a
cambios de turno u horas extras, y cambios en el entorno del sueño o en los
rituales al acostarse (p. ej., un entorno ruidoso, dependencia de alcohol u
otra sustancia, abstinencia de sustancias, uso erróneo de sedantes prescritos
para el insomnio y efectos de medicamentos como esteroides o estimulantes). En
Identificación de los diagnósticos, resultados e intervenciones del personal de
enfermería se incluyen ejemplos de aplicaciones clínicas de estos diagnósticos
usando las denominaciones NANDA, NIC y NOC. Los trastornos del patrón del sueño
también pueden definirse como la etiología de otro diagnóstico, en cuyo caso
las intervenciones de enfermería se dirigen hacia el propio trastorno del
sueño. Algunos ejemplos son los siguientes:
■ Riesgo de lesiones relacionado con el
sonambulismo
■ Inadaptación relacionada con la calidad
y cantidad insuficientes del sueño
■ Cansancio relacionado con la falta de sueño
■ Riesgo de deterioro del intercambio de gases
relacionado con la apnea del sueño
■ Desconocimiento (uso de remedios de venta
sin receta para dormir) relacionado con la falta de información
■ Ansiedad relacionada con la apnea del sueño
o con el diagnóstico de un trastorno del sueño
■ Intolerancia a la actividad relacionada con
la privación
del sueño o
con la somnolencia diurna excesiva
Planificación
El
principal objetivo ante los pacientes con trastornos del sueño es mantener (o
desarrollar) un patrón que proporcione la energía suficiente para las
actividades diarias. Otros objetivos son potenciar la sensación de bienestar
del paciente o mejorar la calidad y cantidad del sueño del paciente. Se debe
planificar las intervenciones de enfermería específicas para alcanzar el
objetivo, basada en la etiología de cada diagnóstico de enfermería. Estas
intervenciones incluyen reducir las distracciones del entorno, promover
rituales a la hora de acostarse, proporcionar las medidas de confort, programar
los cuidados necesarios para conseguir períodos de sueño sin interrupciones y
enseñar a reducir el estrés, técnicas de relajación o una higiene del sueño
adecuada. En Identificación de los diagnósticos, resultados e intervenciones
del personal de enfermería se incluyen ejemplos de resultados NOC e
intervenciones NIC para ayudar a los pacientes con trastornos del sueño. Las
actividades específicas del personal de enfermería relacionadas con estas
intervenciones se seleccionarán de tal modo que se cubran las necesidades de
cada caso. Véase el Plan asistencial de enfermería y el Mapa de Conceptos al
final de este capítulo.
Aplicación
El
término higiene del sueño se usa en relación con las intervenciones utilizadas
para promover el sueño. Las intervenciones de enfermería que mejoran la
cantidad y calidad del sueño del paciente consisten, principalmente, en medidas
no farmacológicas, entre las que se incluye la educación sanitaria sobre los
hábitos de sueño, el apoyo de los rituales para acostarse, proporcionar un
entorno apacible, aplicar medidas específicas para favorecer la comodidad y la
relajación, y usar correctamente los medicamentos hipnóticos. En cuanto a los
pacientes hospitalizados, los problemas de sueño a menudo están relacionados
con el entorno hospitalario o con su dolencia. En estos casos, ayudar al
paciente a dormir puede ser todo un reto para enfermería, implicada a menudo en
programar otras actividades, administrar analgésicos y proporcionar un entorno
de soporte. Asimismo, es esencial dar explicaciones y mantener un entorno de
apoyo cuando el paciente tiene miedo o ansiedad. Se pueden prescribir tipos
diferentes de hipnóticos, dependiendo del tipo de problema del sueño (p. ej.,
dificultades para quedarse dormido o para mantener el sueño). A menudo se
prescriben fármacos de semividas más prolongadas cuando hay problemas para
mantener el sueño, pero deben usarse con cautela en la tercera edad.
Educación del paciente
Los
sujetos sanos tienen que conocer la importancia que tiene dormir para mantener
un estilo de vida activo y productivo. Tienen que conocer: a) las condiciones
que promueven el sueño y las que interfieren con el sueño; b) el uso seguro de
los medicamentos usados para dormir; c) los efectos que tienen otros
medicamentos prescritos para el sueño y d) los efectos que tienen sus
enfermedades sobre el sueño. En Educación del paciente se muestra cómo se educa
al paciente a promover el sueño.
Fomentar rituales para acostarse
La
mayoría de las personas están acostumbradas a seguir una serie de rituales o
rutinas previas que producen confort y relajación. Si se alteran o eliminan
estas rutinas, se puede afectar el sueño del paciente. Las actividades
habituales que realizan los adultos antes de acostarse son escuchar música,
leer, tomar un baño relajante y rezar. Los niños tienen que mantener una
relación social dentro de su rutina para dormir, como contar un cuento en la
cama, coger su juguete o sábana favoritos y dar a todo el mundo el beso de
buenas noches. El sueño también suele venir precedido por rutinas de higiene
como lavarse la cara y las manos (o bañarse), cepillarse los dientes y orinar.
En los centros sanitarios, enfermería puede facilitar rituales similares a la
hora de acostarse, ayudando con el lavado de manos y cara, dando un masaje o
una bebida caliente, ahuecando las almohadas y proporcionando otras sábanas si
es necesario. Charlar sobre los acontecimientos del día o los episodios
agradables, como las visitas de los amigos, también ayuda a relajar a los
pacientes y a darles serenidad.
Crear un entorno apacible
Todas
las personas necesitan un entorno para dormir en el que el ruido sea mínimo, la
temperatura ambiente sea confortable y la ventilación y la luz sean las
apropiadas. Aunque la mayoría prefiere un entorno oscurecido, una luz suave puede
dar confort a los niños o a las personas que estén en un entorno extraño. Los
lactantes y los niños necesitan una habitación tranquila, normalmente
independiente de la habitación de los padres, con una luz o una sábana de
seguridad si procede, y una posición alejada de las ventanas abiertas o
corrientes. Las distracciones del entorno, como ruidos o la comunicación entre
el personal, son particularmente problemáticos para los pacientes
hospitalizados. Los ruidos del entorno incluyen los de los sistemas de
megafonía, los teléfonos y las luces de llamada, puertas que se cierran,
timbres de los ascensores, el chirrido de los muebles o las ruedas de los
carros de lencería por los pasillos. La comunicación entre el personal es el
principal factor de ruido, en particular cuando el personal cambia el turno.
Para crear un entorno apacible hay que reducir las distracciones, las
interrupciones del sueño, garantizar un entorno seguro y proporcionar una
temperatura ambiente que sea satisfactoria para el paciente. En el cuadro 45-5
se mencionan algunas intervenciones que reducen las distracciones del entorno,
en especial, el ruido. El entorno también debe ser seguro para que el paciente
se pueda relajar. Las personas que no están acostumbradas a las camas estrechas
de los hospitales se sienten más seguras si se suben las barandillas laterales.
Otras medidas de seguridad son:
■ Poner las camas en una posición baja.
■ Usar luces nocturnas.
■ Poner el pulsador del timbre a su alcance.
Promover el confort y la
relajación
Las medidas de confort son esenciales para ayudar al paciente a dormirse
y a mantenerse dormido, en especial si los efectos de la dolencia interfieren
con el sueño. Una actitud atenta e implicada, junto a las siguientes
intervenciones, puede mejorar significativamente el confort y el sueño del
paciente:
■ Proporcionar un pijama holgado.
■ Ayudar con las rutinas higiénicas.
■ Comprobar que la ropa de cama no tiene
arrugas y está limpia y seca.
■ Ayudar o alentar la micción antes de que el paciente
se acueste.
■ Ofrecer un masaje de la espalda antes de
dormir.
■ Colocar a los pacientes dependientes en una
postura apropiada para facilitar la relajación muscular y proporcionar los
dispositivos de soporte que protejan las zonas de presión.
■ Programar medicamentos, en especial los diuréticos, para prevenir los
despertares nocturnos.
■ En cuanto a los pacientes que tienen dolor,
administrar los analgésicos 30 minutos antes de dormir.
■ Escuchar las preocupaciones del paciente y
afrontar los problemas a medida que vayan surgiendo.
Las personas de cualquier edad, pero especialmente los ancianos, no
pueden dormir si tienen frío. Los cambios de la circulación, el metabolismo y
la densidad del tejido corporal reducen la capacidad de los ancianos de generar
y conservar el calor. Para complicar aún más este problema, los trajes del
hospital tienen mangas cortas y se hacen con un poliéster fino. Las sábanas
también son de poliéster y no de un tejido cálido como una franela de algodón.
Las siguientes intervenciones pueden mantener calientes a los ancianos durante
el sueño:
■ Antes de que el paciente se acueste,
calentar la cama con mantas precalentadas.
■ Usar sábanas de franela de algodón al 100% o aplicar mantas térmicas entre la sábana y la colcha.
■ Animar al paciente para que use su propia
ropa, como un camisón o
pijama de franela, calcetines, calentadores de piernas, ropa interior larga, un
gorro para dormir (si el pelo de la cabeza es escaso), o un jersey, o añadir
más mantas.
El estrés emocional interfiere con la capacidad de relajación, reposo y
sueño, y la incapacidad para dormir agrava los sentimientos de tensión. El
sueño raramente se presenta hasta que la persona está relajada. Se puede
favorecer la aplicación de técnicas de relajación dentro de la rutina nocturna.
Respirar despacio y profundamente durante unos minutos seguido por una
contracción y relajación lenta y rítmica de los músculos alivia la tensión e
induce la calma. También puede enseñarse a usar imágenes, meditación y yoga.
Estas técnicas se comentan en el capítulo 19.
Favorecer el sueño con
medicamentos
Los medicamentos sedantes que se prescriben según necesidades son los
sedantes-hipnóticos, que inducen el sueño, los ansiolíticos o tranquilizantes,
que disminuyen la ansiedad y la tensión. Cuando se ordenan medicamentos para
dormir según necesidades en los hospitales se debe tomar la decisión junto al
paciente de cuándo administrarlos. Estos medicamentos deberían administrarse
sólo tras conocer a fondo sus acciones y efectos y sólo cuando estén indicados.
Tanto enfermeros como los pacientes tienen que conocer las acciones, efectos y
riesgos de los medicamentos específicos prescritos. Aunque la actividad y los
efectos son variables, hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
■ Los sedantes-hipnóticos producen una depresión general del sistema nervioso
central (SNC) y un sueño antinatural, con alteraciones del sueño REM o del
sueño NREM hasta cierto punto, y pueden aparecer somnolencia diurna y resaca
matutina. Algunos de los hipnóticos nuevos, como zolpidem, no alteran el sueño
REM ni producen insomnio de rebote cuando se suspenden.
■ Los ansiolíticos disminuyen los niveles
de despertar al facilitar la acción de las neuronas del SNC que suprimen la capacidad de respuesta ante la
estimulación. Estos medicamentos están contraindicados en mujeres embarazadas
por el riesgo asociado de provocar anomalías congénitas, y durante la
lactancia, porque se excretan por la leche materna.
■ El inicio y la duración de la acción de los medicamentos para
el sueño son variables y alterarán la función para caminar mientras sean
químicamente activos. Algunos efectos de los medicamentos pueden durar muchas
horas después del momento en que el paciente percibe la somnolencia diurna y ha
desaparecido la alteración de las técnicas psicomotoras. Los pacientes tienen
que conocer estos efectos y el peligro de conducir o usar maquinaria mientras
el fármaco se encuentra en su organismo.
■ Los medicamentos para el sueño afectan al sueño REM más que al sueño NREM. Los
pacientes tienen que ser informados de que es normal que se produzcan una o dos
noches de aumento de sueño (rebote REM) después de suspender el fármaco tras su
uso a largo plazo.
■ Las dosis iniciales de los medicamentos
deberían
ser bajas e ir aumentando gradualmente, dependiendo de la respuesta del paciente.
Los ancianos, en particular, son susceptibles ante los efectos secundarios por
sus cambios metabólicos y es necesario vigilar estrechamente los cambios en el
estado de alerta mental y la coordinación. Hay que dar instrucciones para que
tomen la dosis mínima eficaz y sólo durante unas noches, o de manera
intermitente según necesidades.
■ El uso regular de cualquier medicamento para
el sueño
provoca tolerancia con el tiempo (p. ej., 4 o 6 semanas) e insomnio de rebote.
En algunos casos puede hacer que los pacientes aumenten la dosis. Deben estar
alertados sobre el desarrollo de un patrón de dependencia de sustancias.
■ La suspensión brusca de los
sedantes-hipnóticos
barbitúricos
provoca síntomas de abstinencia, como intranquilidad, temblores, debilidad, insomnio,
aumento de la frecuencia cardíaca, convulsiones e incluso muerte. Los usuarios
a largo plazo tienen que reducir gradualmente la dosis bajo la supervisión de
un especialista.
La mitad de los pacientes que buscan asistencia médica por problemas de
sueño recibe tratamiento con sedantes-hipnóticos. En ocasiones es apropiado prescribir
hipnóticos, por ejemplo, en las mujeres con problemas crónicos para mantener el
sueño o por sueño no reparador asociado a síntomas de menopausia,
beneficiándose de la prescripción de 10 mg de zolpidem, una dosis baja que es
segura y eficaz en esta población. Los hipnóticos no son apropiados si los pacientes
tienen síntomas que indiquen trastornos de la respiración relacionados con el
sueño descenso de la función renal o hepática. Medicamentos usados para mejorar
el sueño y la semivida de estos medicamentos. La semivida representa el tiempo
que tarda la mitad de la medicación en ser metabolizada y eliminada del cuerpo;
por tanto, los compuestos con semividas más cortas tienen menos probabilidades
de provocar somnolencia residual después de su administración, pero son menos
eficaces para el tratamiento del insomnio por mantenimiento del sueño.
Bibliografía
Berman- Snyder - Kozier -Erb (2008). Fundamentos de enfermería Vol II-
Editorial Pearson.
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