Enfermería del Adulto y Anciano. Tema Nº 5. (L)

EL MORIR Y LA MUERTE

Aceptación de la muerte y del hecho de morir


Prepararse para morir significa a menudo terminar el trabajo de toda la vida, dejar bien arreglados los asuntos con la familia y amigos, y hacer las paces con lo inevitable. Para muchas personas en fase terminal y sus familiares son importantes las cuestiones de orden espiritual y religioso. El servicio religioso forma parte del equipo terapéutico en algunos hospitales y centros de cuidados paliativos, y los proveedores profesionales de atención médica pueden facilitar al afectado y a sus familiares una ayuda espiritual apropiada si ellos no disponen de un sacerdote, un pastor u otro consejero espiritual.

·         La persona moribunda y su familia pueden sentirse reconfortados con la ayuda de familiares, amigos y, en ocasiones, sacerdotes.

·         El duelo suele pasar progresivamente por estos cinco estadios emocionales: negación, rabia, negociación, depresión y aceptación.

Ante la perspectiva de morir surgen preguntas acerca del origen y el significado de la vida y las razones por las cuales se sufre y se muere. No hay respuestas fáciles a estas preguntas existenciales. Ante la necesidad de respuestas, las personas con una enfermedad grave y sus familiares pueden recurrir a la religión, a otros parientes, asesores, amigos, o a la ciencia. Pueden hablar y participar en actos religiosos o familiares, o tomar parte en actividades que tengan un significado para ellos. El antídoto más eficaz contra la desesperación es sentirse querido por otra persona. Los diagnósticos médicos y los tratamientos no deben impedir preocuparse por las cuestiones de mayor significación ni hacer olvidar la importancia de las relaciones humanas.

 

Duelo


Casi todos los individuos experimentan angustia emocional intensa en respuesta a una pérdida personal significativa, comprendiendo como tal cualquier cosa que se perciba así por el individuo. Pueden ser reales y consideradas por otros (p. ej., fallecimiento de un ser amado, pérdida de posesiones personales), o bien ser percibidas sólo por el individuo y no pueden ser compartidas o identificadas por otros (p. ej., pérdida de la feminidad después de una mastectomía). Cualquier situación que crea un cambio para un individuo puede ser identificada como una pérdida, incluso los fracasos (ya sean reales o percibidos) suelen ser vistos como tales.

La pérdida o pérdida anticipada de cualquier cosa de valor para un individuo puede activar la respuesta de duelo.

Este periodo se caracteriza por emociones y comportamientos propios. El proceso de duelo “normal” es adaptativo, se caracteriza por sentimientos de tristeza, culpa, enojo, indefensión, desesperanza y desesperación.

De hecho, la ausencia del duelo o luto después de una pérdida puede considerarse una mala adaptación.

Etapas del Duelo


Kübler-Ross (1969), en una investigación extensa con pacientes terminales, identificó cinco etapas de sentimientos y comportamientos que los individuos experimentan en respuesta a pérdidas reales, percibidas o anticipadas:

Etapa 1–Negación:

Esta etapa es de choque y de incredulidad. La respuesta puede ser “¡no, no puede ser cierto!” La realidad de la pérdida no es reconocida. La negación es un mecanismo de defensa que permite al individuo enfrentar el momento inmediato mientras organiza mecanismos de defensa más eficaces.

Etapa 2–Enojo:

Los comentarios que se expresan comúnmente durante la etapa de enojo son: “¿por qué yo?” y “¡no es justo!”; también son comunes la envidia y el resentimiento hacia individuos que no están afectados por la pérdida. El enojo puede ser dirigido a sí mismo o desplazado a seres amados, cuidadores e incluso a Dios. Puede haber preocupación con una imagen idealizada de la entidad perdida.

Etapa 3–Negociación:

“Si Dios me ayuda a pasar por esto, prometo ir a la iglesia todos los domingos y ser voluntario para ayudar a otros.” Durante esta etapa, la cual, en general, no es evidente para otros, se hace una “negociación” con Dios para revertir o posponer la pérdida; algunas veces esta promesa se relaciona con sentimientos de culpa por no haber actuado de manera satisfactoria, apropiada o suficiente.

Etapa 4–Depresión:

En ésta se experimenta el impacto de la pérdida, es decir, la sensación es intensa, los sentimientos de tristeza y depresión prevalecen. Este es un periodo de desesperación callada y liberación de toda relación con la entidad perdida. Esta etapa difiere de la depresión patológica en que representa un avance hacia la solución más que la fijación en un momento previo del proceso de duelo.

Etapa 5–Aceptación:

La etapa final trae un sentimiento de paz con respecto a la pérdida que ha ocurrido. Es el periodo de expectación y resignación, el enfoque está puesto en la realidad de la pérdida y su significado para los individuos que son afectados por ella.



Duelo Anticipado


Cuando una pérdida es anticipada, los individuos con frecuencia empiezan el trabajo de duelo antes de que ocurra la pérdida real, esto es lo que se llama duelo anticipado.

La mayoría vuelve a experimentar los comportamientos de dolor una vez que ocurre la pérdida, pero con el tiempo que han tenido para prepararse facilitan el proceso de luto, lo cual en realidad disminuye el periodo e intensidad de la respuesta. Los problemas surgen particularmente en la muerte anticipada de un ser amado, cuando los miembros de la familia experimentan duelo anticipado y el proceso se completa de manera prematura, ya que se desapegan emocionalmente de la persona que está muriendo; ésta se puede sentir rechazada por sus seres amados en el momento en que el apoyo psicológico es más importante.

Resolución

La respuesta de dolor puede durar desde semanas hasta años; ésta no puede ser apresurada, los individuos deben permitirse progresar a su propio paso. Después de la pérdida de un ser amado, el trabajo de duelo por lo general tarda por lo menos un año, durante el cual el doliente experimenta cada fecha de “aniversario” significativa por la primera vez que pasa sin la persona amada.

El tiempo del proceso de duelo puede ser prolongado por cierto número de factores, es decir, si la relación con la entidad perdida ha sido marcada por ambivalencia o si ha habido una relación “amor-odio”, la reacción de la pérdida puede estar cargada de culpa; ésta a su vez alarga la reacción de duelo porque promueve sentimientos de enojo hacia sí mismo por haber tenido un mal comportamiento o haberse portado de manera inaceptable hacia la persona fallecida. Puede incluso llevar a sentir que el comportamiento del doliente contribuyó a la pérdida.

Se piensa que el duelo anticipado acorta la respuesta en algunos individuos capaces de enfrentar algunos sentimientos antes de que ocurra la pérdida. Si ésta es repentina e inesperada, el dolor puede llevarse más tiempo que en los individuos capaces de dolerse con anticipación.

La duración del proceso de duelo también se ve afectada por el número de pérdidas recientes experimentadas por un individuo y si la persona es capaz de completar el proceso de cada una. En particular, esto es cierto para las personas mayores, quienes experimentan numerosas pérdidas —tales como esposa, amigos, otros parientes, funcionamiento independiente, posesiones personales y mascotas— en corto tiempo. Conforme se acumula el duelo se presenta una sobrecarga, tarea que para algunos individuos se muestra como una situación imposible de enfrentar.

Se piensa que la resolución del proceso de duelo ha ocurrido cuando el sujeto puede mirar en retrospectiva su relación con la persona perdida y aceptar tanto los placeres como las desilusiones (aspectos negativos y positivos) de la relación. La desorganización y el dolor emocional han sido experimentados y tolerados, la preocupación con la entidad perdida se ha remplazado con energía y el deseo de llevar a cabo nuevas situaciones y relaciones.

Respuestas de Duelo de no Adaptación


Las respuestas de no adaptación a la pérdida se presentan cuando un individuo no es capaz de progresar de manera satisfactoria a través de las etapas de duelo y llegar a la resolución. Por lo general, en tales situaciones se detiene en la negación o en el estadio de enojo del proceso de duelo.

Se han identificado varias etapas de duelo como patológicas e incluyen respuestas que son prolongadas, retrasadas o inhibidas, o distorsionadas. La primera se caracteriza por una intensa preocupación con recuerdos de la entidad por muchos años después de que ha ocurrido la pérdida. Se manifiestan comportamientos relacionados con las etapas de negación o enojo, y es evidente una desorganización del funcionamiento y dolor emocional intenso.

En la respuesta retrasada o inhibida, el sujeto se queda en la etapa de negación del proceso de duelo; el dolor emocional relacionado con la pérdida no se experimenta, pero pueden ser evidentes trastornos de ansiedad (p. ej., fobias, hipocondriasis) o trastornos del sueño o de alimentación (p. ej., insomnio, anorexia). El individuo puede permanecer en negación por muchos años hasta que la respuesta de duelo se active por un recuerdo de la pérdida o incluso por otra no relacionada.

La persona que experimenta una respuesta distorsionada permanece en la etapa de enojo del duelo. En este tipo de respuesta, todos los comportamientos normales relacionados con el duelo, tales como indefensión, desesperanza, tristeza, enojo y culpa, son exagerados fuera de proporción a la situación. El individuo vuelve la ira hacia sí mismo, es consumido por una desesperación abrumadora, y es incapaz de funcionar en actividades normales de la vida diaria. La depresión patológica es una respuesta de duelo distorsionada.

 

Bibliografía.

Moderno. Schultz – Videbek. (2009) - Enfermería psiquiátrica. Planes y cuidados. 9na edición. Editorial Manual

 

Ver tema 6

Rol de enfermería en las terapéuticas: farmacológicas, nutricionales, kinésicas, alternativas, entre otras.

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