En la enfermería psiquiátrica, los documentos y registros son herramientas esenciales para la planificación, ejecución, evaluación y continuidad de los cuidados, así como para garantizar los derechos de los pacientes y la calidad de la atención.

1. Propósito y Funciones Generales de los Documentos y Registros:

• Planificación y Gestión de Cuidados: Sirven como guía de acción específica y son instrumentos fundamentales en el proceso de planificación estratégica de la gestión y dirección de enfermería. Permiten definir y estandarizar los cuidados para una mejor gestión de la variabilidad en la práctica clínica.

• Continuidad de Cuidados: Aseguran una atención adecuada y eficaz, favoreciendo la transición bidireccional entre los niveles comunitario y hospitalario. Los Planes de Cuidados Integrados son cruciales para mantener esta continuidad.

• Evaluación y Calidad: Los objetivos o resultados esperados (NOC) son instrumentos de medición y evaluación del plan de cuidados, dirigiendo las intervenciones y valorando el grado de cumplimiento de los objetivos. La documentación sistemática favorece la investigación y la mejora continua de la calidad asistencial.

• Marco Legal y Ético: Garantizan el cumplimiento de la legislación vigente, como la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 y la Ley Nacional N° 26.529 de Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado en Argentina. Se requiere el registro diario de la evolución del paciente y las intervenciones del equipo interdisciplinario en la historia clínica.

• Comunicación Interdisciplinaria: Facilitan la comunicación y el entendimiento entre profesionales de diferentes disciplinas, ofreciendo un lenguaje común. También permiten el flujo de información entre equipos terapéuticos y con los familiares.

• Rendición de Cuentas y Reconocimiento Profesional: Los documentos formalizan las prácticas enfermeras, haciendo visibles las intervenciones y los resultados obtenidos, lo que contribuye al reconocimiento de los servicios que ofrece enfermería.

2. Tipos de Documentos y Registros Clave en Enfermería Psiquiátrica:

• Historia Clínica (HC): Es un documento fundamental que debe incluir, como mínimo, la información establecida en la legislación vigente, como la Ley Nacional N° 26.529 en Argentina. Debe registrar diariamente la evolución del paciente y cada intervención interdisciplinaria. También debe contener el consentimiento informado y cualquier decisión del paciente o sus representantes legales, así como sus revocaciones.

• Informes de Enfermería:

• Informe al Ingreso y al Alta: Favorece la atención continuada, individual y directa del paciente, facilitando un tratamiento integral.

• Informe de Continuidad de Cuidados: Un documento clave para coordinar la atención entre los diferentes niveles asistenciales.

• Planes de Cuidados de Enfermería:

• Individualizados: Son planes únicos para cada usuario, diseñados a partir de la valoración de enfermería, que pueden incluir variantes para comorbilidades o complicaciones asociadas.

• Estandarizados: Protocolos que contienen las necesidades de cuidados para grupos de pacientes con patologías frecuentes (como esquizofrenia, trastornos depresivos, trastornos de la conducta alimentaria, abuso de tóxicos). Pueden ser integrados, cubriendo la continuidad asistencial entre el hospital y el centro de salud.

• Protocolos de Actuación: Establecen una metodología o guía para abordar procesos clínicos.

• Protocolos Generales: Unifican criterios de definición y actuación para mejorar la calidad asistencial.

• Protocolos Específicos: Se centran en áreas concretas, como el manejo de efectos secundarios de psicofármacos, la actuación en pacientes agresivos, la guía de actuación en el tratamiento Depot, o la guía de actuación para tratamientos con clozapina, litio y ácido valproico.

• Guías Clínicas: Son protocolos multidisciplinares que recogen diagnósticos y terapias propuestas por diversos estamentos (médico, enfermero, psicólogo, etc.) para procesos multidepartamentales y grupos homogéneos de pacientes.

• Manuales de Procedimientos: Documentos que recogen guías de acción específicas y sirven como instrumentos de planificación en la gestión y dirección de enfermería, buscando estandarizar la práctica clínica.

• Registros de Valoración: Incluyen la Valoración por Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon como guía para la identificación de necesidades. También se utilizan escalas específicas, como la Escala UKU para valorar los efectos secundarios de los psicofármacos.

• Hojas de Evolución Psicosocial y Tarjetas de Actividades Rehabilitadoras: Registran el nivel de rehabilitación y la participación en actividades terapéuticas de los pacientes, como se documenta en el Hospital Psiquiátrico de Matanzas.

• Sistemas de Información y Agendas Informatizadas: Son un soporte para la gestión clínica, aunque en algunos lugares aún están en proceso de implementación, buscan estandarizar los tiempos de atención para diversas actividades.

3. Contenido Esencial de los Registros:

• Datos del Paciente: Generales, diagnósticos (utilizando clasificaciones como NANDA II, CIE-10, DSM-5), antecedentes personales y familiares (incluyendo psiquiátricos, de sustancias, de intentos suicidas), patologías físicas y tratamientos.

• Valoración: Síntomas (positivos, negativos, somáticos), signos vitales, autocuidados, actitud ante el proceso salud/enfermedad, nivel de socialización, ocupaciones y uso del tiempo libre.

• Plan de Cuidados: Objetivos terapéuticos (NOC), intervenciones específicas (NIC), actividades propias y recomendaciones.

• Tratamiento y Seguimiento: Administración de medicamentos, vigilancia de efectos terapéuticos y secundarios (utilizando, por ejemplo, la escala UKU), seguimiento analítico y cumplimiento de la posología.

• Aspectos Psicosociales: Información del entorno familiar y social, psicoeducación para el paciente y la familia, apoyo al cuidador informal.

• Consentimiento Informado: Su uso es obligatorio para todo tipo de intervenciones y forma parte de la historia clínica, con registro de las decisiones del paciente y sus revocaciones.

4. Metodología de Enfermería y Herramientas de Estandarización:

La enfermería de salud mental utiliza el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) como su sistema de planificación fundamental, que comprende cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Para estandarizar este proceso, se emplean taxonomías y clasificaciones reconocidas internacionalmente:

• NANDA International (North American Nursing Diagnosis Association) para la formulación de diagnósticos enfermeros.

• NIC (Nursing Interventions Classification) para la clasificación de las intervenciones de enfermería.

• NOC (Nursing Outcomes Classification) para la clasificación de los resultados esperados o los objetivos.

En conjunto, estos documentos y registros no solo son un componente administrativo, sino una herramienta terapéutica y de gestión crucial para la calidad y la humanidad de la atención en salud mental.

Bibliografía:

• Academia De Estudios Mir, S.L. (2014). Manual Amir Enfermería Enfermería Psiquiátrica Y Salud Mental (4.ª Edición). Academia De Estudios Mir, S.L.

• Bocco, F. Y Galíndez, L. (2018). El Derecho A La Atención En Salud Mental: Un Análisis Desde La Accesibilidad. Anuario De Investigaciones De La Facultad De Psicología, Universidad Nacional De Córdoba.

• Gerlero, S.; Augsburger, A.; Duarte, M.; Gómez, R. Y Yanco, D. (2011). Salud Mental Y Atención Primaria. Accesibilidad, Integralidad Y Continuidad Del Cuidado En Centros De Salud, Argentina. Revista Argentina De Salud Pública.

• Ministerio De Salud De La Nación. (2010). Ley Nacional Nº 26.657 De Salud Mental. (No Se Especifica Una Editorial, Es Un Documento Gubernamental).

• Ministerio De Salud De La Nación. (2013). Plan Nacional De Salud Mental. (No Se Especifica Una Editorial, Es Un Documento Gubernamental).

• Secretaria De Gobierno De Salud Del Ministerio De Salud Y Desarrollo Social De La Nación. (2019). Resolución N° 2019/715. Pautas Para La Organizacion Y Funcionamiento De Dispositivos De Salud Mental. (No Se Especifica Una Editorial, Es Un Documento Gubernamental).