El significado de la enfermedad y la hospitalización para el adulto

Estado de enfermedad:

La forma en que una persona considere la salud y la enfermedad determinará, en gran parte, las medidas que tome para protegerse y mejorar, así como el tipo de atención que buscará cuando esté enferma. A este respecto, también influyen los consejos de sus familiares y amigos. Las personas que consideran necesitar cuidados médicos suelen recibir mucha asesoría sobre dónde deben acudir para obtenerla. Hoy en día hay muchas opciones entre las cuales elegir. Por ejemplo, pueden acudir a un médico privado, a la sección de consulta externa de un hospital, a una organización para conservación de la salud o a un centro de salud de la comunidad, pero quizá opten también por buscar ayuda de cualquiera de los muchos practicantes no médicos de las artes de la curación, como herbolarios, naturistas o curanderos espirituales. En la actualidad, un número creciente de personas busca la asesoría de profesionales médicos, a fin de mejorar la salud y ayudar con las medidas para evitar enfermedades. Sin embargo, la mayoría de quienes la solicitan acuden porque están preocupados por su salud: piensan que algo anda malo saben que están enfermos. Con frecuencia, antes de buscar dicha asesoría han intentado todos los remedios caseros que han escuchado de la familia y las amistades.

Cuando un individuo decide buscar ayuda profesional, suele estar muy preocupado. En su primera visita al consultorio o clínica siente mucha angustia. Desea saber qué le pasa, y al mismo tiempo no quisiera saberlo. Le gustaría iniciar un tratamiento y, no obstante, puede tener miedo de lo que "le" harán. Si se ha sometido a estudios de diagnóstico o ha sido enviado a un especialista para exámenes adicionales, su ansiedad aumentará y aguardará el dictamen final con gran preocupación. Sus temores suelen multiplicarse si se le explica que por su estado requiere cirugía u hospitalización para tratamiento médico. Para la mayoría de las personas, el hospital es un sitio desconocido, y muchos piensan que es un lugar para morir. La actitud de la enfermera en el consultorio médico o en la clínica, y los contactos iniciales que tiene el paciente con la enfermera que lo recibe en una instalación para pacientes internos, puede ayudarlo mucho durante el periodo inicial difícil de su enfermedad. La gentileza y paciencia son esenciales. Es útil recordar que los pacientes con mayores exigencias y críticas suelen ser los más atemorizados. Ayudarlos a eliminar sus temores es en gran parte responsabilidad de la enfermera. Quienes tienen interés personal en el paciente y le muestran respeto corno individuo contribuyen en gran medida a contrarrestar la despersonalización que suele sentir en una gran clínica para atención de la salud. Al explicar los tratamientos y procedimientos en términos sencillos e indicar lo que se les va hacer y la razón de ello se puede eliminar gran parte de su temor a lo desconocido. El conocimiento de la distribución física de la institución y los procedimientos también ayudará a que se sienta más cómodo en ese nuevo ambiente.

Durante las etapas iniciales de una enfermedad los pacientes suelen permanecer en casa, aunque muchos ingresan al hospital para estudio y para someterse a una serie de exámenes diagnósticos como internos. En este periodo pueden experimentar muchas de las molestias que Selye describió corno" el simple sentirse enfermo". No suelen sentirse bien; pueden tener síntomas molestos y con frecuencia encuentran que no pueden cumplir con su carga normal de trabajo sin cansarse o disfrutar de las actividades ordinarias en sus horas de ocio. Quizá no sientan deseos de ir a jugar a los bolos con los amigos ni de participar en los juegos de cartas el sábado por la noche. Las personas suelen ponerse irritables cuando no se sienten bien (Hg. 3-1). Esta irritabilidad puede manifestarse por llanto fácil, que parece surgir a la menor provocación o enojo. Los individuos reaccionan a los primeros signos de enfermedad en diversas formas. Algunos intentan negada y "continúan" a pesar de su fatiga, o incluso tratan de hacer más de lo acostumbrado para demostrarse que no están realmente enfermos. Varios responden con enojo a la amenaza de una enfermedad; otros se tornan muy tranquilos y aislados. Unos pocos parecen disfrutar de sus síntomas y la atención que reciben de otras personas. Si el individuo piensa que la enfermedad es un castigo o sabe que ha violado algunas normas de salud, tal vez se sentirá culpable. Por ejemplo, quienes fuman suelen retraerse y sentirse culpables si tienen tos o una molestia en el pecho.

Fase aguda de la enfermedad

En una persona muy enferma se alteran todas las áreas de funcionamiento. Si el problema es físico, el desequilibrio no sólo es fisiológico, sino que pone en peligro su estado emocional y se trastornan sus relaciones con otras personas. En lo físico, suele estar débil por la enfermedad y simplemente no tiene fuerza para afrontar las actividades de la vida diaria sin considerar que tiene que soportar el estrés adicional. En esta situación es particularmente vulnerable a agresiones como el choque, desequilibrio de líquidos y electrólitos o las infecciones. En consecuencia, es necesario tener cuidados particulares para proteger a estos enfermos de daños adicionales. Por ejemplo, precauciones especiales contra infecciones y vigilar de manera cuidadosa sus respuestas fisiológicas para valorar la evolución de la enfermedad y los efectos de la terapéutica. Mentalmente, las energías del paciente se enfocan en su enfermedad. Suele estar muy preocupado por los procesos diarios que suceden en su cuerpo. Desea conocer su temperatura y presión arterial, y espera con ansiedad el resultado final de las pruebas de los exámenes. Los intereses de las personas muy enfermas son más limitados: el paciente está mucho más preocupado de sí mismo y su ambiente inmediato que por cualquier otra cosa que suceda fuera de su habitación. Con frecuencia sigue utilizando los mecanismos de defensa que le han resultado útiles para afrontar las etapas iniciales de la enfermedad, como negación, minimización y represión. Es importante que la enfermera respete estas conductas y no las objete. Es esencial que el paciente conserve su integridad, y si ha encontrado algunas estrategias que le ayuden a 10grarIo, la enfermera debe apoyarlas.6 En el aspecto social hay algunas expectativas que van aunadas al hecho de padecer una afección, y la enfermera también espera ciertas cosas de las personas enfermas. Por ejemplo, debe desear estar bien, ya que la enfermedad no es un estado de bienestar deseable. Hoy en día también cabe esperar que colabore con quienes le ayudan en el proceso de sentirse bien y asuma cada vez mayor responsabilidad en sus cuidados personales. Las personas muy enfermas suelen encontrarse en una situación de mucha dependencia. Quizá no sean capaces de hacer muchas cosas por sí mismas y tengan que confiar en otros para que se las hagan. Por ejemplo, quizá sea necesario que los bañen, cambien de posición o refuercen sus apósitos. Tal vez necesiten incluso ayuda de la enfermera para conservar una función corporal tan vital como la respiración. Una persona que ha sido independiente toda su vida puede encontrar difícil aceptar esta ayuda y la enfermera necesita tener gran tacto para permitir que conserve el respeto por sí mismo y su dignidad. Con frecuencia, los familiares del paciente pueden ser muy útiles durante la etapa aguda, haciendo algunas cosas por él, y la enfermera debe apoyarlos en su esfuerzo por ayudar al enfermo. [1]

 

Tipos de hospitalización:

Hospitalización:

Ingreso de una persona enferma o herida en un hospital para su examen, diagnóstico, tratamiento y curación por parte del personal médico. Durante la hospitalización se realizarán estudios difíciles de cumplir por el paciente en forma totalmente ambulatoria, y procedimientos diagnósticos.

Un hospital de día es un edificio sanitario asistencial en el que el paciente recibe las técnicas terapéuticas que necesita sin abandonar su entorno familiar. El paciente es internado un número de horas determinadas durante las cuales recibe aquellos tratamientos que requiere.

Hospitalización domiciliaria:

Para que los pacientes puedan optar por este tipo de hospitalización, debe contar con una serie de requisitos, entre los que destacan, su estado de estabilidad compatible con una cama básica hospitalaria, contar con el apoyo de al menos un familiar que pueda asistirlo dentro de un lugar con condiciones mínimas de habitabilidad, además de presentar posibilidades de mejoría. Es un servicio propio del hospital, formado por personal médico y de enfermería que presta atención sanitaria en el domicilio del paciente, evitando o acortando el ingreso en el hospital. La atención que se presta es puntual hasta la estabilización del proceso o solución del motivo que generó el ingreso.

Síndrome post-hospitalización:

Estrategias

Para mitigar el síndrome post-hospitalización y sus riesgos asociados. Análisis de los factores que contribuyen a la mayor vulnerabilidad de los pacientes en ese período.

Para promover la buena recuperación de los pacientes después del alta hospitalaria los profesionales de la salud suelen prestar mayor atención a los temas relacionados con la enfermedad aguda que motivó la internación. Sin embargo, su atención desproporcionada en la causa de la hospitalización puede estar mal orientada. Los pacientes que son dados de alta del hospital no solo se están recuperando de su enfermedad aguda, sino que también experimentan un período de riesgo generalizado de padecer diversos eventos adversos para la salud. Para ese período de vulnerabilidad, adquirido y transitorio, han propuesto la denominación de “síndrome post-hospitalización”.

Esta teoría indicaría que los riesgos durante el período crítico de 30 días que siguen al alta hospitalaria podrían derivar tanto del estrés alostático y fisiológico que los pacientes experimentan en el hospital como de los efectos persistentes de la enfermedad aguda inicial. Al alta del paciente, los sistemas fisiológicos están alterados, las reservas están deplecionadas y el cuerpo no puede defenderse con eficacia de las amenazas para la salud.

Después del alta hospitalaria, casi la quinta parte de los pacientes tiene un problema médico agudo dentro de los 30 días, el cual requiere una nueva internación. Los pacientes recién dados de alta tienen más riesgo de contraer una amplia gama de afecciones, muchas de las cuales tienen poco en común con el diagnóstico inicial.

Por ejemplo, en los pacientes internados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, una neumonía o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa de readmisión es la misma que el índice de admisión solo en el 37%, 29% y 36% de los casos, respectivamente. Las causas de readmisión, sin tener en cuenta el diagnóstico inicial, comúnmente incluyen: insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC, infección, afecciones gastrointestinales, enfermedad mental, alteraciones metabólicas y trauma.

La variedad de estos diagnósticos de readmisión ha sido puesta en evidencia en estudios basados en reclamos administrativos y la revisión de historias clínicas. Por lo tanto, es probable que esta observación no sea meramente del resultado de variaciones en la codificación. Otra prueba de la distinción de este síndrome es que la información acerca de la gravedad de la enfermedad aguda original no permite identificar cuál de los pacientes presentará un cuadro médico adverso que requiera una reinternación enseguida del alta.

¿De qué manera aparece el síndrome post-hospitalización?

Los pacientes hospitalizados no solo sufren una enfermedad aguda, la cual puede alterar marcadamente los sistemas fisiológicos, sino que también experimentan un estrés importante. Durante la hospitalización, los pacientes están habitualmente deprivados de los sistemas circadianos normales, mal alimentados, tienen dolor y disconfort, se enfrentan a situaciones desconcertantes y mentalmente desafiantes, regímenes medicamentos que pueden alterar la cognición y las funciones físicas, y permanecen limitados por el reposo en cama o la inactividad. Cada una de esas perturbaciones puede afectar la salud y contribuir a la aparición de deterioros importantes durante el período de recuperación temprana, incapacidad para rechazar la enfermedad y predisposición a la confusión.

Trastornos del sueño

Los investigadores han documentado la prevalencia y el riesgo de esos estímulos estresantes.  Por ejemplo, los pacientes hospitalizados suelen experimentar trastornos del sueño y hay estudios que han revelado anormalidades polisomnográficas como la reducción del tiempo de sueño y de las etapas R (movimiento rápido de los ojos (REM) y N3 (onda lenta) y un aumento en la etapa N1 (no REM). Esta interrupción del sueño puede motivar conductas incapacitantes y efectos fisiológicos: la deprivación del sueño provoca efectos adversos en el metabolismo, la función cognitiva, la función y coordinación físicas, la función inmune, la cascada de la coagulación y el riesgo cardíaco. Las alteraciones del ciclo sueño-vigilia pueden causar perturbaciones de los ritmos circadianos y tener efectos adversos, aun de manera independiente de la deprivación y las anormalidades del sueño. Estos trastornos ocurridos durante la hospitalización pueden provocar alteraciones del tipo jet-lag. Los estudios de las personas con jet-lag han revelado una mayor incidencia de humor disfórico, disminución de la función física, deterioro cognitivo y trastornos gastrointestinales.

Trastornos nutricionales

Las cuestiones nutricionales durante las hospitalizaciones pueden causar problemas, pero con frecuencia reciben poca atención. En un estudio, un quinto de los pacientes hospitalizados ≥65 años tenían una ingesta promedio de nutrientes inferior al 50% de lo estimado para mantener su requerimiento calórico. Comúnmente, los pacientes reciben la orden de no tomar nada por boca durante determinados períodos, durante los cuales no son alimentados por métodos alternativos. Las cancelaciones y las citas para los procedimientos o análisis pueden extender esos períodos.

Para los pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica o que no pueden alimentarse por vía oral, suelen producirse retrasos en el cumplimiento de las necesidades nutricionales. Estas deficiencias, que raramente son consideradas a la hora del alta, pueden provocar una malnutrición calórica proteica. Friedmann y colaboradores han comprobado que el adelgazamiento y la hipoalbuminemia luego del alta son muy buenos predictores de readmisión dentro de los 30 días. Mientras tanto, la malnutrición afecta a todos los sistemas orgánicos dando lugar a la alteración de la curación de las heridas, al aumento del riesgo de infecciones y escaras, a la disminución de la función cardiorrespiratoria, a la mala evolución de las enfermedades pulmonares crónicas, al mayor riesgo de trastornos cardiovasculares y gastrointestinales y a una mala función física.

Trastornos cognitivos

En cuanto a la función cognitiva, los pacientes hospitalizados suelen hallarse ante diferentes profesionales de la salud, pero tienen poco tiempo para aprender sus nombres o conocer su rol. Los turnos suelen ser impredecibles, y en los pacientes que todavía están bajo el efecto del estrés, la sobrecarga de información puede aumentar aún más es estrés y provocar confusión. En general, estos estímulos estresantes durante la hospitalización pueden causar delirio, el cual aumenta el riesgo post-hospitalización.

Dolor y analgesia:

El dolor y otras molestias comunes en esos pacientes no suelen ser atendidos en forma adecuada y pueden provocar trastornos del sueño y del humor y deterioro cognitivo, mientras que está probado que influyen sobre las funciones inmune y metabólica.

Sedación:

Por otra parte, los medicamentos para tratar los síntomas pueden afectar negativamente el período de recuperación temprana. A menudo, como parte del régimen terapéutico indicado al alta, se prescriben sedantes, en especial benzodiacepinas. El efecto de los sedantes causa hipercatabolismo, inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la actividad simpática. El exceso de sedación puede anular la sensibilidad y alterar la función cognitiva y el juicio, y también puede provocar trastornos por estrés postraumático. 

Debilitamiento muscular:

Por último, los pacientes hospitalizados suelen debilitarse, de manera que los que recientemente han sido dados de alta suelen tener menos energía física, coordinación y fuerza, lo que los pone en mayor riesgo de accidentes y caídas. Estas limitaciones pueden también disminuir su capacidad para cumplir con las indicaciones pos alta hospitalaria, como por ejemplo pesarse todos los días. La capacidad para reasumir las actividades básicas o concurrir a las visitas de seguimiento programadas puede verse afectada.

¿Por qué es útil reconocer el síndrome post-hospitalización?

El reconocimiento del síndrome post-hospitalización puede estimular el desarrollo de nuevas intervenciones para promover la recuperación. “Aunque necesitamos continuar mejorando la atención transicional y asegurarnos de que la condición por la cual el paciente fue inicialmente internado ha sido exitosamente tratada,” dicen los autores, “también necesitamos considerar los factores que durante la hospitalización y el período de recuperación temprana favorecen la vulnerabilidad durante ese período.”

¿Qué se puede hacer ahora?

Como mínimo, los autores recomiendan evaluar la condición del paciente antes del alta, considerando los detalles que van más allá de lo relacionado con la enfermedad inicial, como su capacidad funcional cognitiva y física y el estableciendo indicaciones y medidas de soporte apropiadas. Ellos también utilizan las estrategias de mitigación del riesgo que contemplan otros factores además de la causa de la hospitalización inicial y promueven la prevención de las infecciones, los trastornos metabólicos, el trauma y toda la gama de eventos que comúnmente ocurre durante este período de riesgo generalizado.

El conjunto de estrategias para mitigar el síndrome post-hospitalización y sus riesgos asociados podría incluir la consideración de los estímulos estresantes que probablemente contribuyen a la vulnerabilidad de los pacientes inmediatamente después del alta:

·         Reducir las interrupciones del sueño

·         Minimizar el dolor y el estrés

·         Promover una buena alimentación

·         Compensar las deficiencias nutricionales

·         Optimizar el uso de sedantes

·         Promover prácticas que reduzcan el riesgo de delirio y confusión

·         Alentar el mantenimiento o la mejoría de la actividad física

·         Facilitar las funciones cognitiva y física.

Conclusiones.

Durante la internación, los médicos no solo deben dedicarse a las urgencias de la enfermedad aguda sino también deben buscar activamente la promoción de la salud fortaleciendo a los pacientes y aprovechando sus reservas fisiológicas. La atención del sueño, la nutrición, la actividad, la fuerza y el manejo cauteloso de los síntomas puede brindar grandes beneficios. Muchas intervenciones pueden ser similares a las que se aplican para reducir el delirio. Las internaciones más cortas favorecen aún más la preparación de los pacientes para una convalecencia exitosa desde el primer día.

Los autores afirman que, si se logra poner en práctica estos conceptos en un intento por ayudar a los pacientes con enfermedades agudas, no se genera ningún peligro. “Necesitaremos difundir nuestros esfuerzos para reducir las readmisiones durante este período de alto riesgo explorando nuevos abordajes, para hacer que la hospitalización sea menos perjudicial y promoviendo el pasaje seguro de los pacientes de las salas de atención de agudos.”

Bibliografía:

Autor/a: Dr. Harlan M. Krumholz, M.D. N Engl J Med 2013; 368:100-102January 10, 2013

Consideraciones de enfermería durante la hospitalización en pacientes con discapacidad preexistente.

Durante la hospitalización, así como durante los períodos de enfermedad o lesión aguda, o mientras se recuperan de una cirugía, los pacientes con discapacidad preexistente pueden necesitar ayuda para llevar a cabo las AVC que de otra manera podrían realizar en el hogar de forma independiente y fácil. Debe preguntarse a los pacientes sus preferencias sobre los abordajes para llevar a cabo sus AVC y los dispositivos de asistencia que requieren deben estar disponibles. Una planificación cuidadosa con los pacientes para garantizar que la sala del hospital esté organizada con su información de ingreso, les permite administrarse de la forma más independiente posible. Por ejemplo, los pacientes con paraplejía pueden trasladarse independientemente de la cama a la silla de ruedas; sin embargo, si la cama se deja en una posición elevada, es posible que no puedan hacerlo. Si los pacientes suelen emplear animales de servicio para ayudarlos con las AVC, es necesario gestionar su alojamiento. Si los pacientes con pérdida auditiva o visual son hospitalizados, es esencial establecer estrategias de comunicación eficaces. Se deben implementar y utilizar métodos alternativos para que estos pacientes se comuniquen con el equipo de atención médica, y todos los miembros del personal deben saber que algunos pacientes no pueden responder al intercomunicador o al teléfono. Si los pacientes tienen problemas de visión, es necesario orientarlos en el espacio y hablar con ellos en un tono de voz normal. Puede ser necesario derivar al paciente con un terapeuta del habla o un especialista en comunicación para ayudar a identificar métodos alternativos (uso de sonidos, gestos, movimientos oculares) entre el personal de enfermería y el paciente cuando éste tiene una discapacidad cognitiva grave que afecte el habla.

 

Bibliografía