POLÍTICAS PÚBLICAS.
¿Que son las políticas públicas?
“Los gobiernos no son más que conjuntos de organizaciones, ministerios, municipalidades, empresas públicas, juzgados, escuelas, hospitales, etc., que combinan recursos normativos, humanos, financieros, tecnologías y los transforman en políticas, en programas públicos, en servicios, en productos, para atender los problemas de los ciudadanos, controlar sus comportamientos, satisfacer sus demandas y, en definitiva, lograr impactos sociales, políticos y económicos”.Desde este punto de vista, las políticas públicas se pueden entender como un proceso que se inicia cuando un gobierno o una autoridad pública detecta la existencia de un problema y efectúa las acciones para eliminarlo o mejorarlo y termina con la evaluación de los resultados que han tenido las acciones emprendidas para eliminar, mitigar o variar ese problema.
¿Cómo se construye una política pública?
- Identificación y definición del problema.
- Formulación de las alternativas de solución.
- Adopción de una alternativa.
- Implantación de la alternativa seleccionada.
- Evaluación de los resultados obtenidos.
- Política sanitaria,
- Política educativa,
- Medio-ambiental,
- De seguridad vial,
- De protección social.
- El concepto general de política pública.
- Las políticas públicas concretas o políticas sectoriales,
- La política, entendida en el sentido tradicional de lucha por el poder.
Concepto de la abstracción en un caso concreto.
Un gobierno local puede, por ejemplo, considerar prioritario intervenir en el mercado de la vivienda al observar que los precios son muy elevados y que muchos de los ciudadanos no pueden acceder a una vivienda en propiedad o alquiler.
El gobierno, una vez efectuada la intervención, mide los efectos de ésta sobre el problema y, tras observar si ha concluido o no, se pregunta si es necesario seguir actuando. En caso de que si, esto daría lugar a un nuevo proceso de formulación de alternativas. Los resultados de la política retroalimentan el proceso.
El ciclo o proceso de las políticas públicas es una construcción conceptual que no tiene por qué ocurrir en la realidad. No todas las políticas públicas de un gobierno siguen este proceso en todas sus fases, e incluso con frecuencia algunas políticas alteran el orden del proceso.
Existen dos perspectivas en cuanto al análisis de las políticas:
- La del responsable de la política en cualquiera de sus fases (formulación, implantación, evaluación y reformulación).
- La del analista de políticas públicas, que es un agente que enriquece el universo de información que se pone a disposición de los directivos para que estos puedan tener un criterio de decisión en cualquiera de las fases de la política pública. Este analista no tiene por qué ser necesariamente un agente interno de la organización publica; con frecuencia es un agente externo a esta de quien se recaba la consulta.
La formulación de las políticas públicas.
Una vez que un gobierno conoce la existencia de un problema, lo define y rechaza la opción de no actuar sobre él, comienza entonces el proceso de elaboración de la política pública para in-tentar proporcionar soluciones.
La formulación de la política incluye:
- El establecimiento de las metas y los objetivos a alcanzar,
- La detección y la generación de los posibles caminos (alternativas) para llegar a los objetivos,
- La valoración y la comparación de los impactos de esas vías alternativas,
- La selección de una opción o combinación de ellas.
El diseño de la agenda
Podemos convenir en que el volumen total de problemas que preocupan a la sociedad es mayor que el de problemas que reciben atención por parte de las administraciones públicas.
No todos los problemas detectados tienen la misma prioridad para los decisores públicos; solo algunos de ellos tienen, la entidad suficiente para convertirse en problemas públicos.
La inclusión de un problema en la agenda institucional es una condición necesaria, pero no suficiente, para que el problema de lugar a una política pública que intente solucionarlo. En mu-chas ocasiones los problemas entran en la agenda institucional y poco después desaparecen de ella (disipación de temas o problemas) o no reciben atención hasta que pasa un largo periodo de tiempo (incubación de temas).
La disipación y la incubación de temas se deben a múltiples causas:
- La desaparición del problema de la agenda sistemática,
- La pérdida de interés de los directivos por el problema,
- La búsqueda infructuosa de recursos para afrontarlo,
- La entrada de nuevos problemas más graves.
En general, la agenda política es más estable que la agenda sistémica, reflejando la primera la evolución de la segunda. Ejemplo: el alcantarillado no es un problema que figure en la agenda sistemática de una gran ciudad industrializada, sin embargo, es un problema que permanece en la agenda institucional de la concejalía correspondiente.
En la agenda institucional encontramos muchos problemas, algunos son recurrentes como la inseguridad ciudadana y otros nuevos. Esa acumulación de problemas viejos y recurrentes se debe a que los problemas públicos en muy pocas ocasiones tienen una solución definitiva; el impacto de las políticas consigue aminorar o eliminar unas dimensiones del problema poniendo en evidencia la existencia de otras dimensiones.
Los ciudadanos ya no se preocupan por la escasez de las plazas escolares; una vez que esa dimensión del problema se ha solucionado, su demanda se transforma: de cantidad a calidad. La calidad es una dimensión nueva de una demanda antigua. Ejemplo: en el caso de la educación, la demanda, en un principio, era la escolarización obligatoria. Hoy en día, en cambio, lo que se demanda es la calidad en la prestación del servicio.
Ambas agendas se pueden medir. Las encuestas y los barómetros de opinión publica sirven para establecer la importancia de los problemas que componen la agenda sistémica; el análisis del presupuesto de una organización publica y su evolución en el tiempo es el mejor modo de medir con precisión que problemas componen su agenda y que orden de prioridad han establecido sus directivos.
No todos los problemas de la agenda sistemática tienen las mismas posibilidades de acceso a la agenda institucional; unos entran con más facilidad que otros. Existe un sesgo en la accesibilidad a la agenda institucional. Los directivos públicos tienen que ser conscientes de la existencia de ese sesgo y eliminarlo en lo posible, de modo que los problemas de ciertos colectivos sociales no queden rutinariamente fuera de las prioridades de las organizaciones públicas. Existen contrasesgos, que ayudan a superar las barreras de la desigualdad de poder, las barreras culturales y las barreras a la innovación. Entre otras están:
- Los medios de comunicación.
- Los deseos de crecer de las organizaciones públicas.
- El comportamiento.
- Las actitudes de los decisores.
- La competencia política.
Los sesgos negativos de mayor importancia son:
- El poder y la capacidad de presión de los grupos de interés: Ciertos grupos sociales son más poderosos que otros y tienen mayor capacidad para hacer prevalecer sus problemas ante la administración. La organización de estos grupos, su capacidad para presentar demandas y para influir en las decisiones públicas, les asegura una cuota mayor de temas en la agenda de la administración que la que pueden conseguir grupos poco estructurados y con menor influencia.
- Los sesgos culturales.: Hay problemas y temas más proclives que otros a ser incluidos en la agenda institucional. Los valores culturales y la cultura política u organizativa hacen de filtro de la percepción de los problemas por los directivos.
POLÍTICA DE SALUD
Relaciones entre las políticas de salud y las actividades que desarrollamos en la práctica diaria.
En este sentido, la política resulta una herramienta para la toma de decisiones (u elección de opciones) en un universo de dos variables:
- Recursos escasos (y por lo tanto insuficientes)
- Necesidades crecientes (o infinitas)
Desde esta perspectiva, las políticas de salud representan una serie de valores (equidad, eficiencia, solidaridad) en base a los cuales se asignan recursos para satisfacer necesidades de salud de la comunidad.
El sistema de salud constituye la expresión estructural de un conjunto de decisiones y podríamos describirlo desde tres perspectivas:
- Macro: la que tiene el responsable político del sistema. Es una perspectiva eminentemente política (en los términos antes referidos)
- Meso: la que tienen los responsables político-administrativos. Es una perspectiva político-técnica.
- Micro: la que tienen los profesionales asistenciales. Es una perspectiva eminentemente técnica.
De acuerdo con esta visión:
- La primera perspectiva es la del gobierno del sistema, entendiendo gobernar como decisión de la dirección (hacia donde debemos ir). Dicha decisión está basada en valores: equidad, solidaridad, etc.
- La segunda y la tercera perspectiva son las de la gestión del sistema entendida como la posibilidad de conseguir el objetivo con los recursos disponibles (decisión basada en recursos y en valores: uso adecuado de aquellos de modo tal de poder otorgar a la mayoría o a todos, el mayor número de ser-vicios en función de sus necesidades).
¿Cómo nos ubicamos nosotros y nuestra actividad en este esquema?
Desde el punto de vista de los recursos y su utilización, la perspectiva (micro) en que nos encontramos es fundamental, las decisiones diagnósticas y terapéuticas que se adopten dependen del 70% del gasto del sistema.
Desde el punto de vista de los valores, esa misma ubicación nos coloca como actores principales, ya que las decisiones que adoptemos deben cubrir las necesidades y prioridades de nuestra comunidad de manera equitativa.
POLÍTICA DE SALUD, ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN Y SISTEMAS DE SALUD.
Aunque estén íntimamente vinculados entre sí, para el análisis y formulación de políticas de salud es preciso distinguir política de salud, estado de salud de la población y sistema de salud.
Formular políticas es establecer prioridades e involucra la definición del rol del Estado en la salud.
A partir de ella la salud alcanza el status de cuestión publica, de un problema de Estado, definiendo derechos y deberes. El estado de salud de la población constituye una dimensión de la calidad de vida de los pueblos. El sistema de salud puede ser definido como una respuesta social organizada para los problemas de salud.
La definición de este último concepto evidencia su conexión con los dos anteriores; al mismo tiempo, de él se desprende que puede existir una respuesta social a los problemas de salud de la población que no involucre al Estado. El termino sistema de salud hace alusión a un conjunto de actores y acciones más abarcativo que el sistema de atención médica.
En sentido estricto, el sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en salud.
Sin embargo, tanto en la literatura especializada como en el uso cotidiano se acostumbra usar la expresión sistema de salud para hacer referencia al sistema de atención médica.
A su vez, una política de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual el estado asume un rol activo y explícito. Las políticas de salud son de desarrollo reciente. En la mayoría de los países no se detectan verdaderas políticas de salud antes de los años cincuenta. Evidencia de ello se obtiene cuando se examina el peso del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos. Puesto que, si bien “gasto en salud” no significa “política de salud”, en la mayoría de los casos la ejecución de los programas requiere de una asignación de recursos.
En principio las políticas de salud tienen su génesis en la identificación de problemas en el estado de salud, tales como la tasa de crecimiento de la población, su envejecimiento, distribución espacial, enfermedades, nuevas tecnologías, etc. Que son el insumo de proposiciones políticas. Especialmente tiene mayor trascendencia política el uso de los medios y recursos para resolver los problemas existentes en el continuo salud-enfermedad (organización, financia-miento, acceso y utilización de servicios).
Pero no toda vez que se identifica un problema de salud, el mismo es incluido en la agenda gubernamental como objeto de una política. Esto puede tener su origen tanto en razones de orden político como en la ausencia de medios tecnológicos para llevar adelante dicha política.
Así, la política de salud es el resultado de una gran variedad de factores. Por un lado, es consecuencia de necesidades y demandas en el campo de la salud. Por otro, del surgimiento de tecnologías. Pero fundamentalmente, del balance de fuerzas sociales cambiantes en valores centrales de la sociedad: la concepción de la solidaridad y la equidad. En la Argentina, el debate sobre políticas de salud adquiere importancia creciente desde la década de los cincuenta. La preocupación sobre el tema se debió a variadas situaciones y especialmente, a los impactos que origina la incorporación de nuevas tecnologías en el campo de la medicina y al crecimiento de formas organizacionales comunitarias con financiación solidaria intragrupos laborales (obras sociales).
¿Qué son alternativas en políticas de salud?
Formular políticas de salud involucra identificar alternativas para las líneas de acción, establecer prioridades, dividir las tareas y articular recursos. Formular políticas sanitarias a finales del siglo XX exige mucho más que el saber de los médicos. Hay un conjunto de fenómenos que están afectando al sector salud.
Algunos de los problemas que aparecen son comunes a la mayoría de los países.
Lamentablemente con las soluciones no ocurre lo mismo. Entre las tendencias comunes que se registran en el sector se destacan:
a) La esperanza de vida aumenta y, por lo tanto, la población está envejeciendo. Ello involucra alteraciones en los perfiles epidemiológicos. En los próximos años crecerá la demanda de cuidados de salud y adquirirán mayor peso las enfermedades crónico-degenerativas, que son muchos más costosas. Surgen nuevos desafíos asistenciales, como el de brindar cobertura integral a pacientes con sida, y otros que ya existían adquieren mayor peso por su alta prevalencia, como el cáncer. Por otro lado, para continuar mejorando las condiciones de salud se hace cada vez más necesario el despliegue de acciones intersectoriales. Esto se hace evidente en el caso de los accidentes, y particularmente en el caso de los accidentes de tránsito.
b) La innovación tecnológica y su rápida difusión, tanto en lo que hace a diagnóstico y terapia como a gestión de servicios y políticas.
c) La extensión de la cobertura tanto en sentido vertical (más prestaciones, entre las cuales se incluyen algunas muy caras como los tratamientos para el sida y tumores) cuanto horizontal (más personas a ser atendidas).
d) El incremento de las expectativas. La gente quiere todos los bienes y servicios disponibles en servicios de salud y para todos los ciudadanos.
En esta encrucijada todos los países se enfrentan con problemas al gestionar recursos escasos, pero no solo económicos sino también de la propia provisión de asistencia sanitaria: listas de espera, escasez de donantes de órganos, oferta creciente de servicios y especialmente de tecnologías médicas, y la necesidad de que los prestadores sanitarios trabajen de modo eficiente. Si formular políticas publicas siempre implico analizar alternativas y realizar las opciones, hoy en el ámbito de la salud esta necesidad tiende a acentuarse.
Valores en la formulación de políticas de salud:
Hay una enorme brecha entre la enunciación de las políticas y su implementación. Entre lo que se dice y lo que se hace. Muchas políticas enuncian su compromiso con valores como la equidad y la participación, pero instrumentan acciones que apuntan en el sentido contrario.
Todas las políticas expresan, de manera implícita o explícita una determinada racionalidad política e instrumental, elecciones estratégicas, fines y valores. La formulación de una política será la función resultante de la combinación de una determinada estrategia con los fines y valores con que sea concebida.
En el sistema de salud sedimentan los valores prevalentes en las políticas. El primer paso para la reforma del sistema de salud consiste entonces en plantearse: ¿qué valores deben regir el sistema? Y ¿Cómo se deben reflejar esos valores en las formas de financiar, proveer y distribuir los beneficios y en la organización de sus instituciones? Las respuestas deben surgir de un debate abierto a toda la sociedad. Las propuestas a las que se arribe estarán inspiradas en los valores adoptados.
En conclusión, la adopción de un conjunto determinado de valores y principios constituye el primer grupo de alternativas por las cuales se debe optar en la formulación de políticas sanitarias y en el diseño de sistemas de salud. Pero los valores no son todos equivalentes.
Optar por la descentralización no involucra una definición del mismo orden que optar por la equidad. Mientras que la primera es solo una medida operativa, aunque con consecuencias democráticas, la segunda apunta a generar un impacto directo sobre la calidad de vida de la población.
Tres niveles de valores para el análisis de los sistemas de salud:
- Propósitos que deberían guiar al sistema y que están relacionados con la misión y sus funciones.
- Valores sociales y políticos básicos, que expresan el régimen de gobierno y son definiciones acerca de cómo se establecerá las relaciones entre la sociedad civil y el Estado
- Principios rectores del sistema, que no nos hablan de la sociedad ni del Estado en su conjunto sino más específicamente de las características propias que deseamos que asuma nuestro sistema de salud.
Las diferencias centrales entre estas tres categorías de valores radican en que mientras los primeros expresan una ideología social más general, y los últimos una ideología sanitaria específica, los principios son los ejes en que se apoyan ambos. Toda propuesta de reforma del sistema de salud deberá articular coherentemente los tres niveles de valores.
A continuación, se presenta un conjunto seleccionado y clasificado de valores rectores de las políticas de salud. Los mismos permiten configurar un modelo.
Bibliografía:
- Barragán-Moiso. (2007) Fundamentos de Salud Pública. UNLP
- Salud y Sociedad. Módulo 1. Ministerio de Salud de la Nación.
- https://www.paho.org/arg/index.php?option=com_content&view=article&id=1338:destacan-la-importancia-de-invertir-en-salud-y-potenciar-la-traduccion-de-evidencias-en-politicas-sanitarias&Itemid=225
Ver tema 9. La salud como inversión en el marco de las políticas públicas salud y desarrollo.
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