Salud Pública. Tema Nº 11.12.13

Indice: 

11. Las reformas de los sistemas de salud en la región.

12. Su incidencia sobre las instituciones y los servicios.

13. Caracterización de los subsistemas de salud en la República Argentina:

       Subsistemas Público, Privado y la seguridad social.

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https://www.youtube.com/watch?v=anvXkCj9bPQ

11. LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN LA REGIÓN

Reforma de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe: situación y tendencias.

Perfiles de sistemas de servicios de salud concluidos por la Organización Panamericana de la Salud. 

A principios de la década de los noventa, casi todos los países de América Latina y el Caribe estaban iniciando, o considerando iniciar, reformas del sector de la salud, en una reunión internacional convocada al efecto en 1995. 

Tras casi dos años de trabajo, en junio de 1998 la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS redactó y diseminó unos "Lineamientos metodológicos para la preparación de los perfiles de los sistemas de servicios de salud" de los países de la Región, donde se describen y analizan de forma sistemática la estructura y la dinámica del sistema de servicios de salud de cada país, incluidas las reformas del sector de la salud, para la comparación entre países. 

Se describen los componentes de los sistemas y servicios de salud: 

1) contexto político, económico y social; 

2) organización general, recursos y funciones; 

3) seguimiento y evaluación de las reformas

El seguimiento y la evaluación de las reformas 

La dinámica de las reformas 

• Se examinan las diferentes fases de los procesos de reforma génesis, diseño, negociación, ejecución y evaluación, y 
• Se identifican los actores principales del proceso tanto en la sociedad como en el propio sector, tanto nacionales como internacionales. 

En la mayor parte de los países las reformas del sector salud responden a reformas generales del Estado o de la Constitución y forman parte del proceso de modernización del Estado. En muchos casos, los gobiernos han tratado, con distintos resultados, de concertar los objetivos, las estrategias y los ritmos de la reforma del sector de la salud con diferentes actores políticos y sociales relevantes. En Argentina esas consultas se han realizado sin que se haya creado un foro específico, como parte del proceso de concertación. La ejecución de las reformas del sector de la salud suele ser lenta o limitada en razón de su ámbito de aplicación, los servicios de atención a las personas de uno o varios de los subsistemas públicos del país y de la estrategia de implementación desarrollada. 

Para realizar modificaciones relevantes del marco jurídico, garantizar expresamente el derecho a los cuidados de la salud, desarrollar programas para el aumento de la cobertura, aumentar la oferta de servicios básicos de atención primaria a las poblaciones con peor acceso, y a veces en fortalecer programas verticales específicos, los ministerios de salud parecen tener un papel protagonista y las prestaciones materno-infantiles suelen ser las más frecuentemente incluidas y reforzar la función rectora de los ministerios de salud. 

Los ministerios de salud tienen las funciones de regulación, formulación de políticas y coordinación del sector. Varían mucho los efectos de la separación de funciones sobre el financiamiento. Es necesaria la descentralización del sector público de la salud y la de otros sectores de la administración pública o del sector social. Se debe tomar medidas para fortalecer los sistemas de información sobre el financiamiento y el gasto en la salud. Se debe poder analizar en conjunto la información procedente de diversas fuentes y es preciso realizar estudios especiales para determinar el gasto, en particular el de carácter privado, introducir cambios en la distribución del gasto público en salud, tanto entre los agentes gastadores como entre los distintos componentes del gasto. 

También es importante modificar la oferta de servicios públicos, redefiniendo los modelos de atención, modificando la oferta de servicios de primer nivel, e introduciendo o fortaleciendo programas específicos para grupos vulnerables. Introducir cambios en los modelos de gestión y en las relaciones entre los diferentes actores del sector público, servicios tercerizados, modalidades de autogestión en los establecimientos públicos de salud. La formación y capacitación de los recursos humanos del sector como consecuencia de las reformas sectoriales es importante, con incentivos económicos para el desempeño, Introduciendo modificaciones en la práctica profesional orientadas a fomentar enfoques multidisciplinarios, fomentar la calidad técnica, introducir procedimientos para la gestión y la evaluación de las tecnologías de salud. 

La evaluación de los resultados de las reformas 

Los cinco principios rectores de las reformas identificados por los Gobiernos americanos durante la reunión especial sobre la reforma del sector de la salud de 1995. 

• Equidad: referidos a cobertura, distribución, acceso y uso de recursos, reducir las disparidades, con la cobertura de una serie de programas y servicios básicos. 
• Efectividad y calidad: calidad técnica y calidad percibida. 
• Eficiencia: en la asignación y gestión de los recursos, para acciones intersectoriales y programas de prevención de enfermedades y trastornos de alta prevalencia, "compromisos de gestión", rendimiento hospitalario, al empleo autónomo de nuevas fuentes de ingreso por los establecimientos sanitarios públicos o a la preparación de presupuestos basados en criterios de actividad. 
• Sostenibilidad. referidos a la legitimación y sostenibilidad financiera de las principales instituciones públicas. 
• Participación y control sociales. han aumentado los espacios de participación y control social, tanto de la población en general como de algunos grupos específicos. 

Reforma de los sistemas de salud en Argentina 

Aspectos demográficos: Desde la perspectiva de la atención de la salud de la población argentina se distinguen tres tipos de regiones: 

1. Zonas de población dispersa y ámbito rural: pocos o nulos recursos humanos y físicos propiamente de salud. 
2. Zona constituída por los grandes aglomerados de población, tanto en el núcleo urbano central como en su corona periurbana. Concentración de efectos, profesionales y tecnología. 
3. Zona de ciudades medianas y pequeñas: depende del resto de la región o provincia para cierta atención especializada y para la alta complejidad. 

Aspectos de los Servicios de Salud 

• Salud como derecho constitucional no delegado por las provincias. 
• Enfasis en los procesos de recuperación de la salud, en desmedro de los de promoción, prevención y rehabilitación. 
• Ausencia de integración entre los distintos subsectores. 
• Incorporación no planificada de tecnología. 
• Enfasis en la alta complejidad. 
• Concentración de médicos y especialistas, generando excesos y déficit marcados de oferta. 
• Escasez de personal de enfermería 
• Excesivo gasto en medicamentos 
• Deficit en la formación administrativa del personal de los niveles gerenciales. 
• Elevada rotación del personal de conducción Las reformas hasta nuestros días 

• Sistema liberal 
• Protección individual 
• Organización de los trabajadores y por nacionalidades. 
• Estado comienza a hacerse presente: 

1891: Departamento Nacional de Higiene. 

1906: Comisión Asesora de Asilos y Hospitales. 

• Desarrollo del sistema publico 
• Aumento de la capacidad instalada y programas 
• Excelencia formativa 
• Regionalización sanitaria. 
• Producción de medicamentos 

1944: Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social 

1944: Comisión de Servicio Social

1946: Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social dependiente de la Presidencia de la Nación 

1949: Ministerios de Salud Pública de la Nación (ley 13529) 

• Desfinanciamiento del sector publico 
• Transferencia de hospitales a las provincias sin 
• financiamiento 
• Consolidación de la obras sociales. 

• Obligatoriedad de obras sociales (Ley 18610) 
• Creación del PAMI (ley 19032) 
• Desarrollo del sistema prestador privado. 

• Desfinanciamiento del sector publico 
• Transferencia a las provincias 
• Anulación de la ley 18610 

• Creación de la ley de Obras sociales (Ley 23660) 
• Creación del Seguro Nacional de Salud (Ley 23661) 

• Desregulación de las obras sociales 
• Desarrollo del Programa Médico Obligatorio 
• Decreto del Hospital Publico de Autogestión (luego HPGD) 
• Creación del Programa Nacional de Garantía de calidad de la Atención Médica. 

• Recreación del CO.FE.SA. 
• Plan Remediar- Ley de prescripción por nombre genérico de los medicamentos - Programa de Trazabilidad 
• Plan Nacer. 
• Regulación de prepagas. 

12. INCIDENCIA DE LAS REFORMAS DEL SISTEMA DE SALUD EN LAS INSTITUCIONES Y SERVICIOS. 

Uno de los principales cambios operados en el país en los últimos años ha sido el aumento de la desigualdad y el incremento de la pobreza y de los problemas de empleo afectando la calidad de vida de toda la sociedad. La prevalencia de la pobreza según ingresos, afecta en el 2000 a una tercera parte de la población, proporción similar a quienes sufren problemas de empleo (desocupación y subocupación). 

El norte argentino muestra mayor mortalidad infantil y materna, mayor proporción de muertes por infecciones y causas mal definidas y menor proporción de partos realizados en establecimientos asistenciales, que la región central y el sur del país. Las provincias más pobres tienen un porcentaje de años de vida perdidos, cuatro veces mayor que las provincias más ricas. Los estratos pobres de la población tienen significativamente peor salud, con mayor proporción de enfermedades potencialmente evitables y mayor mortalidad infantil y materna. 

Los factores que inciden en los procesos de salud/enfermedad de una población están vinculados a aspectos centrales de la estructura y de la organización social, como son el nivel de riqueza y las características de su distribución, las condiciones de la vivienda y del medio, la alimentación, la educación y el empleo, entre otros aspectos. 

Sin embargo, cuando se comparan los resultados sanitarios de países con niveles similares o muy parecidos de ingreso y educación, no es raro encontrar diferencias significativas entre ellos. Este hecho sugiere que algunos sistemas de salud consiguen respuestas mejores y más equitativas que otros, independientemente de los factores mencionados. La organización y la conducción y gerencia de los sistemas de salud son dimensiones relevantes en la determinación de los resultados sanitarios. 

Surge un nuevo concepto que la OMS llama acceso para toda la población, según el cual se pretende facilitar atención sanitaria esencial de alta calidad, definida sobre todo por el criterio de eficacia en función de los costos, a todos, en vez del acceso a toda la atención posible para toda la población o solo la atención más sencilla y mas básica para los pobres.

Obtener buena salud a bajo costo, constituyendo la base de los conjuntos de intervenciones llamados esenciales o prioritarios, aportando mayor importancia a las finanzas públicas. A menudo los ricos usan mas los servicios de atención sanitaria prestados por el gobierno. 

La distribución de la atención primaria es mas beneficiosa para los pobres que la atención hospitalaria. La idea es responder mas a la demanda, que implica mayor importancia a la capacidad de decisión y la responsabilidad individuales. 

Los sistemas de salud no han quedado a salvo de los cambios a gran escala. Una de las consecuencias ha sido el aumento considerable del interés por los mecanismos explicitos de seguro, en especial los de financiamiento privado. 

No existe un modelo para construir o reconstruir un sistema de salud. Si parece haber algunas conclusiones claras acerca de las organizaciones, las reglas y los incentivos que más contribuyen a que un sistema de salud utilice sus recursos para alcanzar sus metas. 

13. CARACTERIZACIÓN DE LOS SUBSISTEMAS DE SALUD EN LA REPÚBLICA ARGENTINA: SUBSISTEMAS PÚBLICO, PRIVADO Y LA SEGURIDAD SOCIAL

Principales características del Sector Salud de la Argentina 
Organización y cobertura: 

El sistema de salud Argentino está organizado de acuerdo con tres subsectores, poco integrados entre sí y fragmentados, con escasa complementariedad y articulación de sus instituciones y establecimientos, estos son el Sector Público, el de la Seguridad Social y el Sector Privado. El Ministerio de Salud de la Nación es la autoridad sanitaria nacional y el organismo encargado de generar las políticas respectivas para el sector. 

El modelo de atención de la salud ha privilegiado desde hace décadas, el desarrollo de las actividades centradas en la especialización y el uso de la alta tecnología, en detrimento de los programas de promoción y prevención y del desarrollo de redes de atención primaria. La organización sanitaria en la mayoría de los estados provinciales está basada en la atención de la enfermedad en los grandes centros hospitalarios. 

El gasto total del sistema argentino de cuidados de la salud se distribuye entre: 

• los gobiernos nacional, provinciales y municipales, que aportan el 24,6% 

• los seguros sociales o sea las obras sociales nacionales, provinciales, el PAMI y otras, que contribuyen con el 34,3% y 

• las familias, que completan con su gasto directo en medicamentos, cuotas a prepagos, coseguros y otros, el 41,1% restante. 

1). El subsector público posee la mayor capacidad instalada del país, dependiendo sus establecimientos de la Jurisdicción Nacional, Provincial o Municipal. Presta servicios a la totalidad de la población que los demanda sin exclusión, y cubre financieramente a la población no asegurada. El porcentaje de población no cubierta con obra social o plan médico varía ampliamente según jurisdicciones, desde valores del 19% al 54%, estimándose que más de un tercio de la población total carece de los beneficios del seguro, siendo en consecuencia usuaria de los establecimientos públicos. 

El porcentaje respecto del gasto público total que las jurisdicciones destinan a salud es muy variable. 

2). El subsector de la seguridad social comprende las Obras Sociales Nacionales y el PAMI, creadas por leyes nacionales específicas; las Obras Sociales Provinciales, correspondientes a las 24 jurisdicciones, con marcos jurídicos heterogéneos, y otras Obras Sociales, como son las de las Fuerzas Armadas o la Policía. En conjunto brindan cobertura financiera a alrededor de 20 millones de personas. 

Los recursos de estas entidades provienen de aportes y contribuciones sobre el salario, contratando servicios médicos privados. Difieren fuertemente entre sí en cuanto a número de afiliados, niveles medios de ingresos y porcentaje que dedican a gastos administrativos. El Fondo Solidario de Redistribución, creado en 1988 para equilibrar estas diferencias entre las Obras Sociales Nacionales, no resultó, hasta ahora, un mecanismo muy efectivo para generar mayor igualdad en los ingresos de las entidades y en las prestaciones de los pacientes. 

Una alta proporción de las Obras Sociales se encuentra desfinanciada y en crisis, con serios problemas para cumplir con la cobertura de los afiliados, como fruto de la ineficiencia administrativa, del exceso de intermediación y del uso discrecional de sus recursos. También contribuyeron a la crisis la caída de aportes, debido al incremento del desempleo o subempleo, la precarización del trabajo, la tendencia a disminuir los aportes patronales, la evasión y el fraude. 

Esta situación se traduce en una mayor demanda a los hospitales públicos, en los que un 30% de los pacientes que concurren tienen cobertura de la seguridad social. La facturación del hospital público a los terceros pagadores por la atención que brinda a la población con algún tipo de cobertura, muestra que es muy difícil corregir esos subsidios cruzados sin resolver simultáneamente el problema de la población sin cobertura, ya que poner el énfasis en la detección de los asegurados afecta la accesibilidad de la población no asegurada. 

3). El subsector privado se compone de prestadores directos y de entidades financiadoras o “prepagos”. 

El sector prestador (clínicas, sanatorios, laboratorios, consultorios y hospitales privados) creció vertiginosamente desde 1970, al amparo del fuerte aporte de fondos provenientes de contratos con las Obras Sociales, favorecido por un marco regulatorio débil y por la modalidad de pago por prestación. El crecimiento fue anárquico, excesivo, con una incorporación indiscriminada de alta tecnología en instituciones pequeñas e ineficientes. Últimamente, y ante la crisis de las obras sociales, se observa una tendencia a la concentración de estas entidades, tendiente a aumentar la escala de producción y la eficiencia de los desempeños. 

Las empresas de Medicina Prepaga actúan como entidades de seguro voluntario. Se concentran en las grandes ciudades, cubriendo a alrededor de 2,2 millones de personas, cuyo gasto representa aproximadamente el 7% del total del gasto en salud. La mayoría de sus afiliados tienen doble cobertura, ya que también realizan aportes por ley a alguna obra social. Las entidades de Medicina Prepaga funcionan hasta ahora totalmente desreguladas.