PAE. Tema Nº 19

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 CUIDADOS ENFERMEROS EN ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS PREVALENTES.

1.      TRASTORNOS PSICÓTICOS

a.       Esquizofrenia

Enfermedad psicótica, deteriorante caracterizada por alteraciones en el curso y contenido del pensamiento, en la esfera afectiva, la conducta y el funcionamiento social, personal y laboral del individuo que la padece. Se presenta en el 1% de la población, sin diferencia entre sexo, cultura. Es mas frecuente entre los 18 y 25 años en hombres y 25 a 35 años en mujeres.

Se diferencian dos tipos de inicio: agudo o episódico (de inicio brusco) e insidioso, progresivo (de evolución lenta y peor pronóstico.

Su etiología es desconocida. Aunque existen evidencias de alteraciones en:

  • Genética. Existe en varios miembros de la familia
  • Dificultades obstétricas. Ante el sufrimiento perinatal
  • Alteraciones neurobioquímicas
    • Hipótesis dopaminérgica. Un exceso de neurotransmisión dopaminérgica podría explicar algunos síntomas (delirios). Las anfetaminas (incrementan la dopamina) empeoran los síntomas y los antipsicóticos (disminuyen la dopamina) mejoran los síntomas
    • Alteración en la serotonina. Explicaría síntomas afectivos y alucinaciones. Los alucinógenos actúan a nivel de la serotonina cerebral
  • Hipótesis del neurodesarrollo. La esquizofrenia resulta de una acumulación de defectos en el proceso de maduración cerebral, en parte por factores genéticos y en parte por factores ambientales.
  • Hipótesis infecciosas. Las infecciones intrauterinas del feto podrían incrementar el riesgo, así como existe una estacionalidad en el nacimiento de los enfermos, siendo más frecuente que hayan nacido en invierno
  • Estrés. Aquellos acontecimientos ambientales que pueden influir en la capacidad de adaptación del individuo pueden desencadenar un brote.

Sintomatología

  • Síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) y desorganización (estereotipias, conductas inapropiadas, estrafalarias, comportamiento catatónico)
  • Deterioro de las relaciones sociales y personales: apatía, abulia, alogia, embotamiento afectivo y aislamiento personal (que en el pasado se ha denominado “autismo”)
  • Síntomas cognitivos. Alteraciones cognitivas, funciones neuropsicológicas como la atención, la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento, la capacidad de aprendizaje, las funciones ejecutivas o la cognición social, provocan la mayor parte de la discapacidad y dificultad de adaptación de la enfermedad
  • Síntomas neurológicos menores. Síntomas neurológicos inespecíficos, dificultades para la psicomotricidad, temblores, inestabilidad o marcha alterada, asociados a la esquizofrenia de manera significativa
  • Alteración del contacto con la realidad, con escisión (separación) de la relación con el mundo externo e interno (alteración del yo)
  • Alteración del lenguaje. Alteración del curso y la forma del pensamiento. Pérdida del hilo en el discurso, la incoherencia, la disgregación y los bloqueos del pensamiento, ideas delirantes de persecución, referencia o perjuicio
  • Alteraciones perceptivas. Alucinaciones auditivas en forma de voces que comentan la conducta del paciente, o peyorativas, que critican e insultan al paciente, o bien imperativas, que ordenan determinados actos al paciente
  • Alteraciones en la afectividad. Apatía, abulia, embotamiento afectivo, afecto paratímico o inapropiadoAlteraciones psicomotoras. Agitación, inhibición o estado catatónico. - Atención/concentración. Pueden verse disminuidas
  • Escasa/nula conciencia de enfermedad. Puede relacionarse o no con la pérdida de contacto con la realidad
Clasificación (en algunos casos puede presentar un paciente una combinación de las clasificaciones).

  • Esquizofrenia paranoide. Se caracteriza por la presencia de delirios y alucinaciones, y la ausencia de un comportamiento muy desorganizado, aplanamiento afectivo o lenguaje incoherente. Respecto a otros subtipos, es el más frecuente y el de mejor pronóstico (por ser menos marcados los síntomas negativos y ser más eficaces los antipsicóticos), y suele debutar a mayor edad. Suele iniciarse con un brote agudo
  • Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada. Predominan los síntomas de desorganización y negativos, así como la pérdida de contacto con la realidad y las actividades habituales. Es una forma de inicio precoz e insidioso que puede aparecer incluso en la adolescencia. Presenta una mala respuesta al tratamiento y un mal pronóstico
  • Esquizofrenia catatónica. Predomina la sintomatología motora: inmovilidad, movimientos estereotipados, mutismo, negativismo, ecolalia y ecopraxia
  • Esquizofrenia indiferenciada. Subtipo de esquizofrenia que no cumple los criterios diagnósticos de las formas anteriores
  • Esquizofrenia residual. Predomina la sintomatología negativa, que aparece después de un episodio psicótico agudo con síntomas positivos
  • Esquizofrenia simple. Predomina la sintomatología negativa, sin haber presentado un episodio con síntomas positivos. Es poco frecuente y de mal pronóstico

Curso clínico. Se distinguen tres fases

  1. Fase prodrómica o trema. Presentación meses antes del inicio del trastorno de cambios en el estado de ánimo, dificultades en las relaciones sociales y personales
  2. Fase psicótica. Predominan las alteraciones en la forma y contenido del pensamiento, así como las alteraciones conductuales. El tiempo trascurrido desde el inicio de la enfermedad psicótica hasta el inicio del tratamiento se denomina duración de la psicosis no tratada
  3. Fase residual. La sintomatología negativa y el deterioro funcional sociolaboral son predominantes

Pronóstico: Sigue la regla de los tercios: un tercio de los pacientes presentará una adaptación a la vida cercana a la de la población general; en otro tercio persistirá la sintomatología negativa; y en el otro predominará la sintomatología positiva o negativa que devendrá en un deterioro marcado en el funcionamiento personal, laboral y social

Factores de mal pronóstico

  • Inicio precoz e insidioso de la enfermedad
  • Predominio de síntomas negativos
  • Historia familiar de esquizofrenia
  • Sexo masculino
  • Escaso apoyo social (solteros, divorciados)
  • Aislamiento social, mal ajuste premórbido
  • Consumo de sustancias

El tratamiento principal para trastornos psicóticos se basa en el uso de antipsicóticos, tanto en fases agudas como en mantenimiento. La terapia electroconvulsiva puede ser útil en casos catatónicos, resistentes a medicamentos o con síntomas depresivos. La psicoterapia de apoyo, liderada por enfermería, se enfoca en mejorar el contacto con la realidad, fomentar la conciencia de la enfermedad y la necesidad de tratamiento, y dar información progresiva para mejorar la adherencia. Es importante no confrontar ni criticar las alucinaciones, evitar imponer la realidad y prevenir conductas agresivas en el entorno hospitalario.

b.       Trastorno delirante crónico:

Epidemiología: Este trastorno psicótico crónico, antes conocido como paranoia, aparece generalmente entre los 35 y 55 años, con un inicio posterior al de la esquizofrenia. Es poco frecuente y existen pocos datos de prevalencia en la población general.

Sintomatología: Se caracteriza por ideas delirantes sistematizadas y progresivas con un razonamiento lógico, donde el paciente muestra una fuerte convicción. Según el tema del delirio, se clasifica en
  • Persecutorio: El más común, con sensaciones de ser espiado o envenenado
  • Erotomaníaco: Creencia de que una persona de alto estatus está enamorada del paciente
  • Grandioso o megalomaníaco: Creencia de tener poderes o talentos especiales
  • Celotípico: Convicción de sufrir adulterio
  • Somático: Delirio hipocondríaco, como infestación por parásitos
Este trastorno no provoca un deterioro social significativo y los delirios son bien estructurados, con raras alteraciones perceptivas.
Tratamiento: Los antipsicóticos son la principal opción, aunque la respuesta suele ser limitada. La falta de conciencia de enfermedad dificulta la adherencia, por lo que se recomienda crear un ambiente empático y de confianza, enfocándose en aliviar síntomas como la ansiedad y el insomnio antes de abordar directamente los delirios. Es clave evitar discusiones, ambigüedades y promesas que no se puedan cumplir

2.      TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Y CONDUCTA SUICIDA.

a.       Trastorno depresivo unipolar o trastorno depresivo mayor:

El síntoma principal de la depresión es una tristeza profunda y pérdida de interés en actividades antes placenteras, con una duración mínima de dos semanas. La depresión puede clasificarse según:
  • Etiología: Endógena (biológica, con más síntomas vegetativos y mayor riesgo de suicidio) o reactiva (psicosocial).
  • Gravedad: Psicótica (con delirios o alucinaciones) o neurótica (más leve).
  • Tipo afectivo: Bipolar (más riesgo de psicosis y suicidio) o unipolar.
  • Características atípicas: Con aumento de apetito e hipersomnia.
La prevalencia es alta, afectando hasta al 20% de la población, y es más común en mujeres. Los factores causantes incluyen la genética, alteraciones en neurotransmisión y cambios neuroendocrinos.
En cuanto a síntomas, se observan alteraciones emocionales (tristeza, desesperanza, anhedonia), cognitivas (pensamiento negativo, ideas de suicidio), conductuales (inhibición o agitación, aislamiento) y somáticas (astenia, insomnio).
El diagnóstico requiere descartar causas orgánicas y considerar la historia del paciente. El tratamiento combina antidepresivos y psicoterapia, con un enfoque empático, evitando frases simplistas y promoviendo la autonomía progresiva del paciente. Es crucial evaluar el riesgo de suicidio, especialmente al inicio del tratamiento.

b.       Trastorno bipolar:

El trastorno bipolar, antes conocido como psicosis maniacodepresiva, se caracteriza por episodios recurrentes de depresión y manía o hipomanía. Su prevalencia es baja (0,5-1,5%), debutando generalmente en la segunda década de vida. 

Clasificación:

  • Bipolar I: Episodios maníacos graves que suelen requerir hospitalización.
  • Bipolar II: Episodios hipomaníacos menos graves, sin necesidad de ingreso.
Etiología: La causa es desconocida, pero influyen factores genéticos, biológicos, psicosociales y estacionales.

Sintomatología:

  • Distracción, fuga de ideas y verborrea.
  • Autoestima exagerada o delirios de grandeza.
  • Aumento de la actividad física e hiporexia.
  • Alteraciones del sueño (poco descanso sin fatiga).
Curso y pronóstico: Es crónico, con alta tasa de recaídas. Factores como el "ciclaje rápido" y el consumo de tóxicos empeoran el pronóstico.
Tratamiento: Estabilizadores del ánimo como el litio, que requiere monitorización para evitar intoxicación. La psicoeducación y la adherencia al tratamiento son claves para prevenir recaídas.

c. Conducta suicida

La conducta suicida se clasifica en tres niveles de gravedad:
  • Ideación suicida: Pensamientos suicidas sin una intención clara de actuar.
  • Tentativa de suicidio: Varía en gravedad según el método, planificación y rescate. Es más común en mujeres.
  • Suicidio consumado: Más frecuente en hombres.
  • Enfermedades asociadas: El 80% de los suicidios consumados están vinculados a trastornos mentales, como depresión con síntomas psicóticos, abuso de alcohol, esquizofrenia, anorexia y trastornos de personalidad.
  • Factores de riesgo: Sexo masculino para el suicidio consumado, edad avanzada, enfermedades crónicas, aislamiento social, y métodos de alta letalidad. También influyen antecedentes familiares de suicidio.
  • Abordaje terapéutico: Evitar prejuicios y actitudes paternalistas. Es crucial controlar objetos peligrosos, hospitalizar en casos de alto riesgo y mantener la vigilancia, incluso durante el ingreso. La implicación de la familia para supervisar el entorno es fundamental para prevenir recaídas o intentos futuros.

3. TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La ansiedad es una respuesta normal de alerta ante amenazas potenciales, acompañada de síntomas físicos como taquicardia, temblores y sudoración. Se vuelve patológica cuando es desproporcionada o sin causa aparente, generando un malestar significativo. Los trastornos de ansiedad son los problemas psiquiátricos más comunes, especialmente en mujeres, y su incidencia disminuye con la edad. La fobia específica es el trastorno más frecuente, mientras que el trastorno de angustia es el que más urgencias genera. El abuso de sustancias, como el alcohol, es una complicación común. El tratamiento combina farmacoterapia y psicoterapia.

a. Crisis de angustia y trastorno de pánico

Las crisis de angustia son episodios breves, repentinos y autolimitados de miedo intenso, sin peligro real, que duran entre 15 y 30 minutos. Se acompañan de síntomas físicos como taquicardia, disnea y disestesias, sin afectar la concentración. Pueden ocurrir de forma inesperada o ante situaciones que generan ansiedad. El trastorno de pánico se caracteriza por crisis recurrentes e inesperadas, seguidas de una preocupación persistente por la posibilidad de nuevas crisis. Este trastorno puede presentarse con o sin agorafobia.

b. Agorafobia

La agorafobia es el miedo intenso a estar en lugares donde escapar sea difícil o no haya ayuda disponible durante una crisis de angustia. Estos temores son comunes en espacios públicos concurridos, medios de transporte y lugares cerrados. La persona evita estas situaciones o las enfrenta con gran malestar.

c. Fobias

Las fobias específicas son miedos persistentes a objetos o situaciones, reconocidos como desproporcionados e incontrolables por la persona, lo que lleva a conductas de evitación. Son el trastorno psiquiátrico más común en la población general, especialmente en niños, donde se consideran un fenómeno evolutivo. Las fobias más típicas incluyen miedo a animales, estímulos ambientales (como tormentas o alturas) y sangre o heridas. Aunque no suelen requerir atención psiquiátrica ni generar discapacidades significativas, pueden provocar crisis de angustia. El tratamiento principal es la psicoterapia conductual con desensibilización.

d. Fobia social (trastorno de ansiedad social)

En este trastorno el sujeto siente inseguridad, angustia y miedo a situaciones que lo sometan a exposición social: hablar en público, usar un aseo público, comer en lugares públicos, dirigirse a desconocidos, etc. El paciente teme ser ridiculizado. La exposición a estas situaciones puede llegar a provocar una crisis de angustia, completa o no. El enrojecimiento es un síntoma muy común. Como en todas las fobias, el individuo reconoce que su temor es excesivo e irracional, aunque se siente incapaz de dominarlo. Las situaciones temidas se evitan, dando lugar a un deterioro del funcionamiento social.

e. Trastorno por estrés postraumático (TEPT)

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) surge tras un evento traumático extremo que amenaza la vida o integridad, como accidentes, catástrofes o agresiones. Se manifiesta dentro de los 6 meses tras el suceso, o más tarde como inicio demorado. El síntoma principal es la reexperimentación del trauma a través de recuerdos intrusivos, pesadillas y "flashbacks". También incluye respuestas fisiológicas como taquicardia, conductas de evitación, embotamiento emocional y síntomas de alerta constante. En niños, puede observarse en juegos que recrean el trauma. Es común la comorbilidad con trastornos de ansiedad, depresión y abuso de sustancias.

f. Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno donde se produce una ansiedad y preocupación excesiva, centrada en una amplia gama de situaciones. Se producen síntomas físicos como tensión muscular, alteraciones del sueño y fatiga; y síntomas psíquicos como inquietud, impaciencia, dificultad de concentración e irritabilidad. Hay que diferenciarlo de otros trastornos de ansiedad en que las preocupaciones se ciñen a unas situaciones concretas. El inicio se produce habitualmente entre la adolescencia y primera juventud, tendiendo su curso hacia la cronicidad. La respuesta al tratamiento es poco favorable.

g. Trastorno obsesivo-compulsivo

  • El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones recurrentes.
  • Obsesiones: Ideas, imágenes o impulsos mentales repetitivos que causan angustia, aunque el paciente reconoce su carácter absurdo.
  • Compulsiones: Actos estereotipados que el paciente realiza para neutralizar los temores causados por las obsesiones, aunque a menudo no tienen relación lógica con ellas. Los rituales son una forma extrema de compulsión.
Los tipos más frecuentes incluyen:
  • Contaminación: Obsesión con la contaminación y compulsiones de limpieza (ej. lavado excesivo de manos).
  • Duda: Obsesión con dudas y compulsiones de comprobación (ej. verificar cerraduras repetidamente).
  • Pensamientos intrusivos: Pensamientos agresivos o sexuales sin compulsiones visibles.
  • Orden y simetría: Necesidad de simetría y orden, con compulsiones de colocación y comprobación.
Aunque los pacientes entienden que sus pensamientos y actos son absurdos, no pueden evitarlos. A diferencia de las ideas delirantes, los pacientes con TOC mantienen la conciencia de la realidad. El TOC es crónico con períodos de remisión y exacerbación. Se trata eficazmente con una combinación de psicofármacos y terapia cognitivo-conductual (exposición con prevención de respuesta).

4. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y OTROS TRASTORNOS NEURÓTICOS.

a. Trastornos somatomorfos

El trastorno de somatización se caracteriza por síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica, pero no se confirman con pruebas, exploración ni mecanismos fisiopatológicos. Estos síntomas son más comunes en personas con dificultad para identificar y expresar emociones (alexitimia). El paciente se enfoca en problemas físicos sin reconocer alteraciones psíquicas. Históricamente relacionado con la histeria, hoy se aborda como trastorno de somatización o conversión, aunque el término "histeria" ya no se usa en las clasificaciones actuales.

b. Trastorno de somatización

El trastorno de somatización se manifiesta con múltiples quejas físicas, iniciadas antes de los 30 años, y prolongadas durante años. Los síntomas, casi siempre subjetivos, causan múltiples asistencias médicas y deterioro en el funcionamiento social y laboral. El diagnóstico requiere la presencia de:
  • Cuatro síntomas de dolor en diferentes localizaciones.
  • Dos síntomas gastrointestinales (ej., diarrea, náuseas).
  • Un síntoma sexual (ej., disfunción eréctil, menstruaciones irregulares).
  • Un síntoma pseudoneurológico (ej., cefaleas, mareos).
Frecuentemente, hay comorbilidad con ansiedad, depresión y trastornos de personalidad. Es común el abuso de fármacos y sustancias. Se deben minimizar tratamientos y exploraciones innecesarias.

c. Trastornos de conversión

Los trastornos de conversión se caracterizan por síntomas neurológicos motores o sensoriales, como debilidad, parálisis, sordera, ceguera, afasia o movimientos anormales, sin evidencia de enfermedad neurológica. Estos síntomas suelen aparecer de forma brusca y presentan incoherencia anatómica. La aparición o agravamiento se asocia a factores estresantes, y la resolución suele ser espontánea en unas dos semanas.
Se observa con mayor frecuencia en personas de bajo nivel socioeconómico y en áreas rurales. Es común una actitud de indiferencia hacia la gravedad de los síntomas, conocida como "belle indifférence". Desde una perspectiva psicoanalítica, estos síntomas se consideran un mecanismo de defensa contra conflictos inconscientes, con beneficios primarios y secundarios para el individuo. La terapia psicodinámica o psicoanalítica se usa para explorar estos conflictos inconscientes.

d. Trastornos disociativos.

Los trastornos disociativos, estrechamente relacionados con los trastornos conversivos, se agrupan juntos en la CIE-10 debido a sus similitudes. Ambos tipos de trastornos pueden ser desencadenados por eventos traumáticos emocionales, aunque en los trastornos disociativos el problema radica en funciones de la conciencia en lugar de funciones neurológicas motoras o sensitivas. Los trastornos disociativos se caracterizan por una separación de contenidos o funciones de la conciencia, dando lugar a varios subtipos:
  • Amnesia disociativa: Pérdida de memoria global o parcial, a menudo relacionada con eventos traumáticos, sin justificación orgánica. La recuperación suele ser rápida y completa.
  • Fuga disociativa: El sujeto emprende un viaje largo con amnesia parcial o total de su pasado y su identidad. También se asocia a eventos traumáticos y la recuperación es brusca y completa.
  • Trastorno de identidad disociativa (personalidad múltiple): El individuo presenta dos o más personalidades independientes y cambiantes, cada una ignorante de las otras. Su existencia es discutida fuera de EE.UU. y se asocia con abuso sexual infantil.
  • Trastorno por despersonalización/desrealización: Experiencias de separación de uno mismo (despersonalización) o del mundo (desrealización). Son comunes, pero se consideran un trastorno cuando son repetidos e interfieren en la vida del individuo. Se asocian a ansiedad, episodios depresivos, esquizofrenia, epilepsia temporal y uso de sustancias.
  • Estupor disociativo: Desconexión del ambiente con recuperación espontánea, generalmente tras conflictos o ansiedad intensa.
  • Síndrome de Ganser: Estado confusional con desorganización del lenguaje y respuestas aproximadas, apareciendo en situaciones de estrés en sujetos con trastornos de personalidad. Originalmente descrito en prisioneros como una reacción de escape frente a la angustia.

e. Trastornos facticios

En los trastornos facticios, el sujeto finge síntomas físicos y/o psíquicos de manera deliberada para adoptar el “rol de enfermo” y recibir cuidados, sin obtener beneficios materiales directos como pensiones o indemnizaciones. A diferencia de los trastornos somatomorfos, donde los síntomas no son intencionales, en los trastornos facticios los síntomas son voluntarios. Los pacientes pueden presentar una amplia gama de síntomas, desde neurológicos (como convulsiones o coma) hasta psiquiátricos (similares a la esquizofrenia), dermatológicos, fiebre de origen desconocido, o hematológicos (como anemias inexplicables).

Dos tipos principales son:

  • Trastorno facticio o síndrome de Münchausen: El paciente crea historias clínicas complejas y viaja de un centro médico a otro, buscando ser ingresado y sometido a exploraciones y tratamientos innecesarios.
  • Trastorno o síndrome de Münchausen por poderes: Los cuidadores de un niño menor de seis años inducen deliberadamente síntomas en el niño, que suelen manifestarse en forma de problemas abdominales, digestivos o hemorrágicos. Este trastorno es difícil de tratar y suele ser complicado de identificar debido a su naturaleza encubierta, especialmente en casos con múltiples hospitalizaciones previas.

f. Simulación.

No es una enfermedad sino una conducta antisocial en la que alguien finge padecer una enfermedad para obtener un beneficio económico o laboral. La búsqueda de esta recompensa la distingue del trastorno facticio. Es frecuente la presencia de trastornos de personalidad antisocial.

g. Hipocondría.

La hipocondría, incluida en los trastornos somatomorfos, se caracteriza por el temor o la convicción de tener una enfermedad grave, basado en la interpretación personal de síntomas somáticos. A pesar de resultados negativos en pruebas y exploraciones, el paciente sigue preocupado y busca repetirlas. Aunque reconoce que su preocupación es excesiva, no puede evitarla.
Es importante distinguir la hipocondría del trastorno delirante hipocondríaco, en el cual el sujeto mantiene una creencia firme e inmodificable de padecer una enfermedad, a menudo considerando erróneos los resultados de pruebas o engañosos a los médicos. En la esquizofrenia, el delirio hipocondríaco es extraño e irreductible a la razón. Las preocupaciones hipocondríacas también son comunes en la depresión y la ansiedad, pero no son el foco principal de estos trastornos.

h. Dismorfofobia.

Es un trastorno cercano a la hipocondría en que la preocupación se centra en un defecto físico o característica corporal imaginarios o claramente exagerados por el sujeto. Suele centrarse en rasgos faciales (asimetría, manchas en la piel, delgadez del cabello, forma de los ojos, orejas, etc.) o bien en miedo a emitir olor desagradable. Estas preocupaciones se convierten en el centro de la vida del sujeto y deterioran sus relaciones personales y su integración social y laboral. Pueden invertir muchas horas en intentar “disimular” sus defectos. Es muy frecuente que consulten a dermatólogos y cirujanos plásticos, y que se sometan a intervenciones, aunque rara vez encuentran después alivio. Se inicia en la adolescencia y primeros años de la edad adulta. El diagnóstico diferencial se plantea sobre todo con: - El trastorno delirante de tipo somático, en que la preocupación alcanza carácter delirante, irreductible a la razón. - En la anorexia nerviosa existe distorsión de la imagen corporal, si bien no es el único fenómeno de la enfermedad.

i. Trastornos del control de los impulsos.

Los trastornos del control de impulsos se caracterizan por la dificultad de resistir a impulsos o tentaciones que llevan a realizar actos perjudiciales, con una sensación de tensión antes del acto y de gratificación al llevarlo a cabo. Pueden o no ir acompañados de arrepentimiento o culpa. Estos trastornos incluyen:
  • Trastorno explosivo intermitente: Comienza en la pubertad o a los 20 años, con episodios de ira y violencia hacia personas u objetos. Es raro.
  • Cleptomanía: Impulso irresistible de robar objetos innecesarios o de poco valor económico.
  • Piromanía: Provocación recurrente de incendios para experimentar placer o gratificación.
  • Ludopatía: Juego compulsivo que lleva a deterioro económico, social y personal.
  • Tricotilomanía: Impulso recurrente de arrancarse cabellos, con pérdida de cabello y lesiones en la piel.
  • Potomanía: Impulso recurrente de beber líquidos, especialmente agua, que puede causar complicaciones hidroelectrolíticas graves. Se observa en la esquizofrenia y la anorexia nerviosa.
Intervención de enfermería: La enfermera de salud mental debe desarrollar una relación terapéutica basada en aceptación, apoyo y empatía, ya que estos trastornos tienen un fuerte componente psicosociológico.

5. TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS.

Consisten en todos aquellos trastornos de la vida mental (pensamientos, memorias, emociones, autocontrol…) producidos directamente por una lesión o enfermedad orgánica del sistema nervioso central o que afecta indirectamente al sistema nervioso central. Simplificando, podemos hablar de trastornos mentales orgánicos agudos y transitorios (habitualmente producidos por una enfermedad o trastorno reversible) y trastornos mentales orgánicos crónicos e irreversibles (habitualmente producidos por enfermedades irreversibles). A los primeros los denominamos delirium o síndrome confusional agudo y a los segundos, demencias.

a. Delirium o síndrome confusional agudo

El delirium es un síndrome plurietiológico de causa orgánica, con inicio agudo y curso fluctuante, caracterizado por alteraciones en la conciencia y otras funciones cognitivas como atención, orientación, memoria, pensamiento, psicomotricidad, humor y ciclos sueño-vigilia. Se asocia a un sufrimiento cerebral y puede estar relacionado tanto con enfermedades sistémicas como cerebrales, afectando entre el 10% y el 30% de pacientes hospitalizados, especialmente en ancianos y aquellos con comorbilidades.
Clínica:
  • Hiperactiva: Agitación psicomotriz.
  • Hipoactiva: Confusión, somnolencia e inhibición motriz.

Síntomas:

  • Fluctuación del nivel de conciencia (alternancia entre somnolencia y agitación).
  • Inatención y dificultad en tareas que requieren concentración.
  • Inversión del ciclo vigilia/sueño (somnolencia diurna y deterioro nocturno).
  • Desorientación temporal y espacial, falsos reconocimientos.
  • Desestructuración del pensamiento (incoherencia, enlentecimiento, delirios) y alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones visuales).
  • Estado de ánimo variable, entre ansiedad y depresión.
  • Déficit de memoria con distorsiones y amnesia lacunar del episodio.
  • Diferenciación: Es esencial explorar el nivel de conciencia y la capacidad de atención para distinguir entre delirium y depresión en ancianos.

b. Demencias

Las demencias son síndromes crónicos y globales caracterizados por un deterioro progresivo de las funciones mentales superiores, incluyendo memoria, juicio, inteligencia y personalidad. A diferencia del delirium, que puede ser reversible y es un reflejo de alteraciones en el funcionamiento general del cuerpo, las demencias tienen un origen intracerebral y son adquiridas, no congénitas.

Etiología:

  • Degenerativa (p. ej., enfermedad de Alzheimer).
  • Infecciosa.
  • Vascular.

Clínica:

  • Síntoma principal: Deterioro intelectual progresivo en relación con el nivel previo, sin conciencia plena de los cambios por parte del paciente.
  • Síndrome de apraxia-afasia-agnosia: Lesión de áreas específicas de la corteza cerebral.
  • Apraxia: Lóbulos parietales.
  • Afasia: Lóbulos frontales.
  • Agnosia: Lóbulos parietales, temporales y occipitales.

Características:

  • Conducta:
  • Desorganizada, inapropiada, descuidada, antisocial.
  • Rutinas rígidas, disminución de intereses.
  • Acciones catastróficas al tomar conciencia de déficits.
  • Pensamiento:
  • Empobrecido, disminución de capacidad de análisis y abstracción.
  • Incoherente, posibles ideas delirantes relacionadas con los defectos cognitivos.
  • Ánimo:
  • Depresivo en fases iniciales, aplanado más adelante.
  • Cognición:
  • Olvidos progresivos, alteración de memoria reciente y eventualmente de la memoria remota.
Diferenciación del delirium: Las demencias mantienen un nivel de conciencia adecuado en las etapas tempranas, a diferencia del delirium, que muestra fluctuaciones en la conciencia. La prevalencia de las demencias aumenta con la edad.
  1. Pseudodemencia depresiva.
No es una demencia, sino un cuadro que se parece a una demencia. En la depresión es relativamente frecuente hallar defectos en la evocación de memorias y quejas sobre problemas de concentración. En algunas ocasiones, el paciente depresivo aqueja como principal el problema de falta de memoria, relegando a un plano secundario el malestar anímico, cosa que puede llevar a confundir una depresión con una demencia.
  1. Aspectos fundamentales de la atención del paciente con una demencia.
Programar planes de cuidados individualizados con el objetivo de favorecer el mantenimiento de las capacidades del paciente el mayor tiempo posible. - Proporcionar al paciente un ambiente coherente y rutinario, para ayudarle a funcionar con sus capacidades disminuidas. - Evitar entrenar al paciente en conseguir habilidades perdidas, pues esto incrementa la sensación el fracaso, la irritabilidad y les frustra, dando lugar a reacciones catastróficas. - Permitir al paciente comportamientos habituales, como el acaparamiento de objetos o el vagabundeo, siempre que se realicen en un ambiente seguro. - Valorar en el paciente signos y síntomas de depresión. - Colocar etiquetas u otras ayudas visuales con el nombre de los objetos y habitaciones, para ayudar a recordar su nombre y su función. Colocar un reloj y un calendario grande en su cuarto y marcar con una X los días pasados, para ayudarle a recordar la fecha correcta.

6. TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS

a. Conceptos básicos.

  • Dependencia física. Consiste en la aparición de síntomas físicos al interrumpirse el consumo de una sustancia. Ocurre con el alcohol, los opiáceos y las benzodiacepinas.
  • Dependencia psíquica Cuando se interrumpe el consumo de la sustancia se traduce en un estado de notable ansiedad, deseo de consumo de la sustancia, irritabilidad y cambios en el humor. Ocurre con las anfetaminas, la cocaína, el tabaco y el cannabis.
  • Tolerancia Disminución de los efectos de la sustancia ante el consumo de la misma cantidad de ésta. Se requerirán dosis más elevadas para conseguir los mismos efectos.

b. Clasificación de las sustancias de abuso.

  • Psicoestimulantes. Producen una estimulación del sistema nervioso central (SNC) que se traduce en una activación a diferentes niveles: excitación, euforia, disminución de la necesidad de sueño y del apetito. Ejemplos: cocaína, anfetaminas, drogas de diseño (éxtasis). - Depresoras. Producen una disminución/depresión del SNC que se traduce en una sensación de relajación, bienestar psíquico y físico, a la vez que sueño. Ejemplos: alcohol, heroína, benzodiacepinas, barbitúricos, derivados del cannabis. - Alucinógenas. Provocan alucinaciones de diversas características. Ejemplos: LSD (dietilamida del ácido lisérgico) y algunas de las drogas de diseño. - No clasificables. Como la nicotina y algunos disolventes.

c. Trastornos relacionados con el alcohol.

Es después de la nicotina la sustancia de abuso más consumida a nivel mundial. El paciente afecto de alcoholismo suele negar, racionalizar e incluso culpabilizar al entorno, mostrando una escasa conciencia de enfermedad (EIR).

i. Intoxicación alcohólica aguda.

Las distintas manifestaciones clínicas dependerán de la alcoholemia (niveles de alcohol en sangre). Por ello, se debe tener en cuenta que el ritmo de metabolización del alcohol es de 7-8 g/ hora. - Excitación/euforia (niveles de 0,3-0,5 g/l). Aparece disminución de la atención y aumento del tiempo de reacción, desinhibición, euforia, conductas impulsivas y agresividad. - Somnolencia (2-3 g/l). Se manifiestan síntomas vegetativos: náuseas y vómitos, sudoración profusa, hipotensión arterial, somnolencia, cefalea, trastornos de la marcha e incoordinación motora (EIR). - Depresión respiratoria, coma y muerte (niveles de 4-5 g/l o más).

ii. Trastornos relacionados con el consumo crónico de alcohol.

  • Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff. Deterioro grave en memoria reciente con cierta conservación de la inmediata y remota. Son frecuentes las confabulaciones, en las que el enfermo “rellena los vacíos de recuerdo” mediante invenciones que aparentemente se traducen en un discurso coherente.
  • Cardiopatías y enfermedades vasculares. El alcohol predispone a la aparición de miocardiopatía dilatada y de enfermedades vasculares. - Enfermedad hepática. El consumo crónico de alcohol puede cursar con hepatitis alcohólica, cirrosis e incluso cáncer de hígado. - Enfermedades por déficit de vitaminas (encefalopatía de Wernicke - fase aguda). La desnutrición propia del alcohólico provoca un déficit de vitaminas.
Síndrome de abstinencia o delirium tremens.
Se manifiesta cuando se interrumpe o disminuye de forma importante el consumo de alcohol en el alcohólico crónico. El paciente presenta agitación, temblor distal, hipertermia, sudoración profusa, taquicardia, e intensa ansiedad psíquica y somática. El síntoma más característico es la fluctuación del nivel de conciencia y la desorientación temporoespacial. Habitualmente suelen aparecer alucinaciones visuales en forma de microzoopsias (animales pequeños o insectos), que vive el sujeto con una elevada angustia. Los síntomas comienzan entre 4 y 12 horas tras la última ingesta. La mayor intensidad se produce a las 48 horas, y se mejora a partir del 4.º o 5.º día. El tratamiento consiste en el soporte electrolítico, una adecuada hidratación y el control de los síntomas, tales como la hipertermia. La sintomatología suele empeorar por la noche, por lo que el paciente deberá situarse en una habitación tranquila, sin ruidos y una correcta iluminación.

iii. Tratamiento del abuso/dependencia del alcohol.

  • Desintoxicación. Tiene como finalidad la supresión total del consumo, que dará lugar a un síndrome de abstinencia. Suele durar entre 1-4 semanas.
    • Las formas de abstinencia leves pueden tratarse de forma ambulatoria, mientras que en las graves es preciso el ingreso hospitalario.
    • El tratamiento de elección son las benzodiacepinas en pauta decreciente, cuya finalidad es actuar como sustitutivo del alcohol y evitar así los síntomas de abstinencia. Se deben asociar suplementos vitamínicos y realizar un control dietético adecuado. - Deshabituación. Es un proceso que dura entre 6 meses y un año, que debe asumirse cuando la desintoxicación ha sido exitosa y el consumo de la sustancia se ha interrumpido. Se utilizan fármacos interdictores que usados en un consumo concomitante de alcohol provocan síntomas característicos (disulfiram, cianamida…).

d. Trastornos relacionados con los opiáceos.

Los principales opiáceos de consumo son: morfina, codeína (analgésico y antitusígeno), heroína (sustancia semisintética), metadona (opiáceo sintético). La heroína es el principal opiáceo causante de abuso/dependencia: la vía más utilizada es la endovenosa, a pesar de que ha aumentado el consumo de heroína fumada. También se puede administrar intramuscular, intranasal o subcutánea.
La administración intravenosa genera durante 20-30 minutos un estado de exitación o euforia, que desaparece provocando somnolencia, irritabilidad, malestar psíquico y físico.

i. Intoxicación aguda

La clínica que se presenta es: miosis, depresión del nivel de conciencia, depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión, hipotermia, rubefacción facial. El tratamiento de elección es la naloxona, que es un antagonista opiáceo.

ii. Síndrome de abstinencia

Puede iniciarse al cabo de 12 horas de la última administración. Presenta una sintomatología inversa a la intoxicación aguda: midriasis, sudor, rinorrea, piloerección, hipertermia, hiperpnea, temblor, bostezos, agitación y heteroagresividad.

iii. Tratamiento

1. Fase I o desintoxicación. Suele durar entre 2-4 semanas, igual que en el caso del alcohol. 2. Fase II o deshabituación. Dura entre 6 meses y 1 año, siendo preciso que el individuo haya suspendido en su totalidad el consumo de la sustancia (EIR 05, 94). Existe un programa específico denominado PMM (Programa Mantenimiento de Metadona), cuyo objetivo es la reducción de daños que conlleva el consumo de heroína (riesgo de infección por VIH, VHC, etc.) supliéndola por otro opiáceo que se administra de manera controlada (metadona), pero que no implica la deshabituación del sujeto.

e. Trastornos relacionados con la cocaína

Es una droga psicoestimulante del SNC que se administra de forma más frecuente vía inhalada en polvo. También se puede consumir fumada (“cocaína base” o “crack”) o intravenosa.

i. Intoxicación aguda

  • Efectos psíquicos. Euforia rápida e intensa, de breve duración, hiperactividad motora, estado de vigilancia e hiperalerta, ideas delirantes de persecución, alucinaciones visuales, delirio de formicación (cree tener insectos bajo la piel). Pueden aparecer alucinaciones táctiles. - Efectos físicos. Náuseas y vómitos, pérdida del apetito y de peso, hipertermia, taquicardia, hipertensión arterial, dolor torácico… Supone un importante riesgo de infarto agudo de miocardio y de ictus

ii. Síndrome de abstinencia

Se divide en tres fases: 1. Crash. Se inicia a las pocas horas del abandono del consumo y puede durar hasta 4-5 días. Se caracteriza por cansancio y fatiga intensos, irritabilidad, cambios en el patrón de sueño, declive afectivo y deseo imperioso de consumir. 2. Abstinencia. Suele iniciarse después de la fase de crash y dura varias semanas. El sujeto presenta pérdida del interés por todo lo que le rodea, irritabilidad y deseo intenso de consumo de la sustancia. 3. Recuperación o mantenimiento.

iii. Tratamiento

No existe un tratamiento concreto de desintoxicación o deshabituación. Los fármacos utilizados disminuyen la sintomatología vegetativa que se presenta en la abstinencia

f. Trastornos por consumo de derivados del cannabis

Es una de las sustancias psicoactivas más consumidas en la población general. Inicialmente puede dar euforia, relajación, falsa autoconfianza e incluso ansiedad y terror. El consumo continuado puede afectar diferentes funciones cognitivas: memoria, atención, coordinación y percepción.

g. Trastornos producidos por otras sustancias

i. Alucinógenos

Destacamos el LSD que produce alteraciones de la sensopercepción, cambios en el humor, y puede precipitar crisis de pánico e ideación delirante de referencia o persecución

ii. Anfetaminas

En dosis elevadas llegan a producir síntomas psicóticos como ideación delirante de perjuicio y referencia.

iii. Drogas de diseño

Destacan el éxtasis o MDMA que producen ansiedad, taquicardia, HTA y bruxismo

7. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por alteraciones en el control del impulso alimentario y están relacionados con ideas sobrevaloradas sobre la delgadez. Estas ideas, aunque patológicas, no siempre tienen origen mórbido y se diferencian de las ideas delirantes en que no siempre se perciben como erróneas por el individuo. Los trastornos más comunes son:
Anorexia nerviosa: Miedo extremo a engordar y deseo de mantenerse delgado, llevado a cabo mediante restricción extrema de la ingesta de alimentos, ejercicio excesivo o uso de purgativos.
Bulimia nerviosa: Pérdida de control sobre el impulso alimentario, resultando en ingestas masivas (atracones) seguidas por conductas compensatorias como vómitos, ejercicio excesivo o uso de laxantes.
Estos trastornos afectan principalmente a mujeres jóvenes postpuberales, aunque su incidencia en hombres está en aumento. Su prevalencia ha aumentado en el último siglo, aunque se conocen desde la antigüedad. La cronificación es común, y presentan complicaciones físicas significativas.

a. Anorexia nerviosa

Los criterios clínicos que nos permiten reconocer la anorexia nerviosa son: - Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal. Peso inferior al 85% de lo esperable o fracaso para conseguir el aumento normal del periodo de crecimiento. El índice de masa corporal o de Quetelet (peso en kg/altura al cuadrado) es inferior a 17,5 (valor normal de 19 a 24). - Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, estando incluso por debajo del peso normal. Este miedo aumenta cuando el sujeto va perdiendo peso.
- Alteración de la percepción del peso y silueta corporales, con negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. La autoestima depende de forma central del peso y el aspecto percibidos.
- Amenorrea de tres o más ciclos consecutivos. Aunque casi siempre la amenorrea es secundaria a la pérdida de peso, en alguna ocasión la precede. En varones la pérdida de deseo y potencia sexual son equivalentes a la amenorrea.
Característicamente existe una conducta de negación de la existencia de enfermedad. Las pacientes no reconocen problema alguno y es su familia quien suele forzar la actuación médica. Las pacientes suelen disimular su aspecto con ropas anchas y se alteran las percepciones corporales de hambre o de fatiga.
Tipos clínicos
- Tipo restrictivo. Se restringe la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos, y se realiza actividad física y ejercicio en exceso, sin atracones ni recurrir a purgas (uso excesivo de laxantes, vómitos, diuréticos o enemas).
- Tipo purgativo/compulsivo. Junto a la restricción alimentaria hay conducta de atracones y recurso a purgas (vómitos, laxantes, diuréticos). En el tipo purgativo es más frecuente la comorbilidad con trastornos del control de impulsos, abuso de sustancias y trastorno límite de personalidad.
Complicaciones físicas.
- Debilidad y laxitud generales, dificultad de concentración y rendimiento intelectual.
- Edemas por hipoproteinemia, lanugo, fragilidad de piel y faneras. Piel amarillenta por hipercarotinemia. Hipotermia, cianosis de extremidades e intolerancia al frío.
- Distensión abdominal y enlentecimiento del vaciado gástrico.
- Bradicardia, arritmias.
- Anemia, neutropenia, trombopenia.
- Osteoporosis en amenorreas prolongadas.
- Alteraciones endocrinas, descenso de estrógenos en mujeres y de testosterona en hombres. La anorexia nerviosa tiende a la cronicidad, aunque responde a los tratamientos especializados y hospitalarios. Cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor es el pronóstico. La mitad suele recuperar peso normal, un 20% mejoran con pesos bajos y un 20% no cambian. Un 5% se vuelven obesas.
En casi todos los casos persiste el miedo a engordar. Tras unos primeros años de restricción es muy frecuente iniciar ciclos de tipo compulsivo/purgativo, a veces con ganancia ponderal y cambio de diagnóstico a bulimia. La mortalidad es alta (aproximadamente un 6%), siendo fundamentalmente como consecuencia de la inanición (arritmias cardiacas) o por suicidio.
Factores etiológicos.
- Culturales. Más frecuente en países occidentales y desarrollados, con presiones hacia la delgadez como arquetipo de belleza. - Familiares. Estilo familiar competitivo, rígido, exigente.
- Personalidad. Responsables, con elevada autoexigencia y rendimiento, con miedo a la pérdida de control.
Tratamiento
El más eficaz es el cognitivo-conductual por parte de un equipo multidisciplinario (médicos, enfermeras, psicólogos) con el apoyo de la familia. Una parte muy importante del tratamiento supone adquirir conductas de alimentación adecuadas. Únicamente se aplica un tratamiento farmacológico si hay patologías asociadas, como depresión. En los casos extremos el paciente deberá ser hospitalizado. La psicoterapia es el tratamiento esencial de los TCA. Aunque se trata de terapias con objetivos concretos (cumplir con un mínimo de comidas al día, adquisición de peso adecuado, no realizar conductas compensatorias, etc.), debe incluir una valoración global de la persona del paciente y su entorno, así como de la presencia de otros problemas (familiares, sociales) que pueden influir de forma significativa en la aparición de conductas anoréxicas o purgativas. Es en este sentido que el tratamiento de los TCA no contempla en exclusiva las conductas alimentarias anormales.

b. Bulimia nerviosa.

Las conductas bulímicas aisladas son muy frecuentes, pero en su mayoría no llegan a constituir un trastorno clínico. Típicamente, el inicio es más tardío que en la anorexia nerviosa. Los criterios clínicos que nos permiten reconocer la bulimia nerviosa son:
- La presencia de atracones al menos dos veces por semana durante tres meses. Un atracón es la ingesta de gran cantidad de comida en poco tiempo, con vivencia de descontrol.
- Desarrollar conductas compensatorias inapropiadas dirigidas a no ganar peso: vómitos, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ejercicio excesivo y ayuno.
- Autoevaluación personal exageradamente influida por el peso y silueta corporales.
Tipos clínicos.
- Tipo purgativo. Recurre regularmente a vómitos, laxantes, diuréticos o enemas.
- Tipo no purgativo. La compensación del atracón es con ayuno o ejercicio excesivos pero sin eliminación directa de lo ingerido. Las pacientes bulímicas comparten con las anoréxicas el rechazo a ganar peso y la preocupación centrada en aspecto y peso. Las personas enfermas de bulimia suelen tener mayor conciencia de enfermedad que las que sufren anorexia, si bien niegan su trastorno inicialmente, es más fácil que reconozcan el trastorno y la gravedad de sus conductas respecto a la comida, mejorando así su pronóstico. Aunque su pronóstico sea mejor que el de la anorexia, eso no implica que siempre sea bueno.
El peso suele mantenerse normal o alto y no suele haber amenorrea. Hay mayor comorbilidad con trastornos afectivos, abuso de sustancias y trastornos de personalidad que en la anorexia nerviosa.
Complicaciones físicas No provienen de desnutrición sino de las conductas de purga.
- Trastornos hidroelectrolíticos. Representan la principal amenaza para la vida del paciente, ya que pueden desencadenar arritmias o severas alteraciones metabólicas.
- Trastornos del tracto digestivo superior. Por exposición a los flujos gástricos ácidos, generando parotiditis, esofagitis, pérdida del esmalte dental y caries.
- Callosidad en el dorso de la mano (signo de Russell) al introducirla para provocar el vómito.
Factores etiológicos.
- Culturales. Parecidos a la anorexia nerviosa.
- Historia personal o familiar de sobrepeso.
- Patrón familiar desestructurado y abuso sexual en la infancia.
Tratamiento - Psicoterapia grupal o individual cuyo objetivo es encontrar las causas que producen este tipo de trastornos. - Reeducación nutricional. - Tratamiento con medicamentos. Los antidepresivos reducen la frecuencia de comer compulsivamente y su posterior vómito.

8. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.

Los trastornos de personalidad se caracterizan por ser formas de comportamiento duraderas y profundamente arraigadas que se manifiestan como respuestas conductuales invariables frente a un amplio grupo de situaciones sociales y personales. Representan desviaciones extremas respecto a los individuos normales en la forma de pensar, sentir y relacionarse con los demás. Los rasgos de personalidad extremos son variantes de la normalidad y que por tanto no tienen por qué conducir necesariamente hacia el desarrollo de un trastorno de la personalidad. Cuando los rasgos de la personalidad extremos son rígidos e inadaptados y provocan deterioro funcional o malestar subjetivo, se puede diagnosticar un trastorno de la personalidad. Los trastornos de la personalidad no deben diagnosticarse nunca antes de los 18 años ya que se considera que hasta esa edad no se ha consolidado aún la personalidad adulta. La única excepción es el trastorno antisocial o disocial, que se puede diagnosticar a partir de los 14 años de edad. Aunque los síntomas habituales de los trastornos de la personalidad son formas de conducta de larga evolución, en algunos trastornos de personalidad (como el esquizotípico o el límite) es posible encontrar psicopatología clásica, como alucinaciones transitorias. Aquellos que sufren trastornos de la personalidad suelen presentar de forma incrementada otros trastornos mentales, constituyendo uno de los ejemplos clásicos de comorbilidad psiquiátrica. Tras el DSM-IV-TR se dividen los trastornos de la personalidad en tres grandes categorías: los del cluster (= grupo) A, B y C.

a. Trastornos de personalidad del cluster A

Son sujetos extraños, excéntricos y que tienden a aislarse. Existe agregación genética y características clínicas compartidas con las psicosis. Son más frecuentes en hombres que en mujeres.
Trastorno paranoide de personalidad (A1) Sujetos desconfiados, suspicaces, siempre dispuestos a interpretar las relaciones en clave de perjuicio o como agresiones. A menudo sienten que en su entorno se producen conspiraciones en su contra. Suelen centrarse en temas como el perjuicio laboral, legal o los celos en la pareja. En ocasiones, puede preceder al desarrollo de un trastorno de ideas delirantes (paranoia).
Trastorno esquizoide de personalidad (A2) (EIR 07, 88) Son sujetos aislados socialmente, sin interés alguno por establecer contacto con los demás. Son incapaces de gozar y de sufrir. Prefieren las actividades solitarias y son emocionalmente fríos e indiferentes. Les cuesta entender a los demás y establecer relaciones emocionales. Se relaciona genética y clínicamente con la esquizofrenia.
Trastorno esquizotípico de personalidad (A3) Son sujetos que presentan de forma permanente rasgos próximos a los de las psicosis, aunque de menor intensidad: tendencia a las ideas de referencia, creencias raras o pensamiento mágico, experiencias perceptivas inhabituales (ilusiones), pensamientos y lenguajes raros, o suspicacia paranoide. Son en general sujetos excéntricos, con gusto por temas esotéricos o sobrenaturales, con dificultades para establecer y mantener relaciones. Pueden parecer tímidos o torpes. Está muy próximo clínicamente y genéticamente a la esquizofrenia. En la CIE-10 se considera un trastorno psicótico, y no un trastorno de personalidad.

b. Trastornos de personalidad del cluster B

Sujetos inestables e inmaduros, conflictivos en su relación con los otros. Próximos a los trastornos afectivos, de abuso de sustancias y somatomorfos.

i. Trastorno antisocial de personalidad (B1)

Psicopatía, sociopatía o trastorno disocial. Incapacidad para acatar normas sociales, desarrollando conductas de rebelión, violencia y delincuencia. Baja sensibilidad al castigo, alta impulsividad y escasa capacidad para sentir culpa o remordimientos. Sus relaciones se caracterizan por el deseo de explotación de los demás con mentiras, estafas y amenazas o agresiones. Estas tendencias de personalidad se muestran de forma prematura en la infancia, por lo que puede diagnosticarse desde los 14 años. Es muy frecuente la comorbilidad con el abuso de sustancias. Es más frecuente en hombres que en mujeres, y muy frecuente entre poblaciones de reclusos.

ii. Trastorno límite o borderline de personalidad (B2)

Lo define la inestabilidad, especialmente afectiva y también en las relaciones interpersonales. Manifiesta cambios rápidos y extremos entre la idealización y la devaluación, el amor entusiasta y el odio, la euforia y la ira. Distorsionan sus relaciones porque consideran a las personas excesivamente buenas o absolutamente malas. Asimismo, la visión de sí mismos también es inestable y cambiante. Todas estas manifestaciones se acompañan de un elevado malestar, y al acompañarse el trastorno de niveles altos de impulsividad, se producen repetidamente gestos auto y heterolesivos, automutilaciones, intentos de suicidio y suicidios consumados. Pueden producirse episodios psicóticos breves de probable naturaleza disociativa. Las hipótesis sobre su génesis dan importancia a la existencia de antecedentes de trauma infantil. Presenta también importante comorbilidad con el trastorno de estrés postraumático. Las manifestaciones más llamativas tienden a disminuir con la edad, mejorando el funcionamiento general. Es más frecuente en mujeres.
Trastorno narcisista de la personalidad (B3) Son sujetos egoístas, muy pendientes de la admiración de los demás, incapaces de empatía y de comprender o respetar los sentimientos e ideas del otro. Tienden a una autoimagen grandiosa, son pretenciosos y soberbios. A menudo envidiosos de los éxitos ajenos. Es mucho más frecuente en hombres.
Trastorno histriónico de personalidad (B4) Son sujetos que necesitan siempre altos niveles de atención, y que desarrollan conductas dramáticas, teatrales o seductoras con tal de conseguirlo. Buscan la aprobación de los demás y son muy influenciables. Sus relaciones personales son superficiales. Clásicamente se ha considerado que es mucho más prevalente en mujeres. Se relaciona típicamente con los trastornos somatomorfos, especialmente la conversión y la disociación.

c. Trastornos de personalidad del cluster C

En su conjunto, son sujetos tímidos, inseguros, tendentes a la pasividad. Tienen un menor grado de conflicto social que los otros dos grupos. Se relacionan fuertemente con los trastornos de ansiedad.
Trastorno evitativo de la personalidad (C1) Su característica fundamental es la inhibición social. A diferencia de los esquizoides, desean establecer relaciones pero se sienten temerosos de ser rechazados o ridiculizados. Tienen una baja autoestima. Evitan cualquier situación que implique riesgo. Se relaciona con la fobia social. No hay diferencias de género.
Trastorno dependiente de la personalidad (C2) Son sujetos sumisos, muy inseguros, que buscan la adhesión a una figura en la que delegan la capacidad de decisión y las responsabilidades y en la que se refugian. Tienen un déficit grave de autonomía personal. Se relaciona con el trastorno de ansiedad por separación de la infancia. Aunque se ha diagnosticado más en mujeres no parece haber diferencias de género.
Trastorno obsesivo o anancástico de personalidad (C3) Son sujetos perfeccionistas, preocupados por el orden y la meticulosidad, inflexibles, tercos, poco espontáneos, muy respetuosos de las normas y puntillosos. Les cuesta desprenderse de sus objetos y son avaros. Muy volcados al trabajo, aunque pueden ser lentos por su perfeccionismo, les cuesta delegar tareas. Se relaciona con el trastorno obsesivo-compulsivo. La prevalencia general es del 1%. En hombres es el doble que en mujeres.

9. TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

a. Autismo

Trastorno generalizado del desarrollo, aparece antes de los 3 años de edad, puede manifestarse desde el nacimiento, más frecuente en niños.

Características clínicas.

  • Alteración de la interacción social. Ausencia de reciprocidad emocional y social, ausencia de empatía y escaso contacto ocular. Posturas corporales inapropiadas, estereotipias motoras.
  • Alteración en la capacidad de comunicación y lenguaje. Retraso en el desarrollo del lenguaje verbal y de la comprensión. Se altera la comunicación no verbal.
  • Conducta o alteración del comportamiento. Presentan interés notable en determinados objetos. Los evento estresante o cambio vital genera agitación.
  • Tratamiento: educación dirigida al paciente y familiares. Terapia farmacológica: solo como tratamiento sintomático.

b. Otros trastornos generalizados del desarrollo

Trastorno de Asperger

Es una forma de autismo sin alteración en el lenguaje verbal. Déficit en la comunicación y de interacción social, pudiendo mostrar un elevado rendimiento en determinadas áreas de conocimiento. Pueden llegar a convertirse en expertos de cualquier tema de interés, por lo que muestran un patrón restringido de conducta y actividades.

c. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Patología infantil, afecta alrededor del 2-5% de los niños en edad escolar. Se inicia con frecuencia antes de los 7 años de edad y afecta más a niños que a niñas. Los síntomas se definen en tres grupos:
  • Déficit de atención: presenta una elevada distractibilidad, dificultades en el mantenimiento de la atención que se manifiestan en pérdidas de objetos, no finalización de las tareas y un bajo rendimiento escolar.
  • Hiperactividad. Exceso de actividad psicomotora. Se mueven constantemente, les cuesta acatar órdenes y la disciplina (el niño no puede estarse quieto).
  • Impulsividad. Llevan a cabo conductas sin pensar en sus consecuencias. Actúan y piensan de forma rápida, contestan antes de terminarse la pregunta y presentan una escasa asunción de riesgos. Pueden llegar a ser agresivos.
    • Tratamiento: Terapia de elección son los estimulantes anfetamínicos y la terapia cognitivoconductual, con técnicas de reeducación

Bibliografía:

GIMÉNEZ PABLO BARRIO (2014). ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y SALUD MENTAL. Ed: MANUAL AMIR ENFERMERÍA    4º edición  

 

 


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