El proceso de salud-enfermedad mental y las alteraciones psiquiátricas son campos complejos que han evolucionado significativamente, pasando de una visión estigmatizante y aislacionista a un enfoque integral, comunitario y basado en los derechos humanos.

Concepto y Enfoque de la Salud Mental

La salud mental se define como un proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona. Es un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera, y es capaz de hacer una contribución a su comunidad. Más que la mera ausencia de trastornos mentales, constituye el fundamento del bienestar y el funcionamiento efectivo de la persona y la comunidad.

La salud mental se analiza desde diversos enfoques:

• Bio-médico: Se enfoca en los procesos biológicos del cerebro como origen de sentimientos.
• Compartamental (Cognitivo-conductual): Enfatiza lo que las personas sienten, piensan, conocen y se comportan, así como los hábitos de conducta y respuestas a los estímulos del entorno.
• Socio-económico: Analiza las condiciones objetivas que vive la persona como causas de sus modos subjetivos de ser y pensar, y cómo el contexto económico impacta su salud mental.
• Interdisciplinario: Caracterizado por el trabajo en equipo, incluyendo psicología, salud, psiquiatría y trabajo social.
• Interinstitucional e Intersectorial: Implica la cooperación de diversas instituciones y sectores (empleo, justicia, educación) para lograr el bienestar social.

Los rasgos fundamentales de una persona con buena salud mental incluyen satisfacción consigo mismo, capacidad para aceptar decepciones y no abrumarse por las emociones.

Evolución Histórica de la Psiquiatría y el Abordaje de la Enfermedad Mental

La historia de la psiquiatría ha pasado de considerar la "locura" como un fenómeno misterioso o criminal, a una visión médica con Philippe Pinel en el siglo XVIII, quien clasificó las enfermedades mentales y propugnó un "tratamiento moral". Durante el siglo XIX y principios del XX, figuras como Emil Kraepelin clasificaron las enfermedades mentales (distinguiendo entre episódicas/buen pronóstico y crónicas/deteriorantes como la "demencia precoz") y Eugen Bleuler acuñó el término esquizofrenia. En esta época, se estableció la distinción entre psicosis (síntomas graves, ruptura con la realidad) y neurosis (síntomas más leves, realidad conservada). Sigmund Freud, con el psicoanálisis, introdujo una visión más psicológica, humanística y social, dando origen a las psicoterapias actuales, incluida la terapia psicodinámica y, en cierta medida, la cognitivo-conductual.
El siglo XX estuvo marcado por dos sucesos clave: el descubrimiento de los psicofármacos en los años 50 (que permitieron tratar trastornos antes incurables y avanzar en la neurobiología) y la antipsiquiatría en los años 60 (que criticó la visión médica y promovió la atención comunitaria, aunque también tuvo consecuencias negativas como la banalización de la enfermedad y el cierre completo de hospitales en algunos lugares). Este periodo vio la transición del modelo manicomial al comunitario, consolidado en España con el modelo de salud mental comunitaria en los 70 y la Ley General de Sanidad de 1985.

El Proceso de la Enfermedad Mental y el Padecimiento Psíquico

La Ley Nacional de Salud Mental (Argentina) Nº 26.657 ha significado un cambio paradigmático al referirse a "personas con padecimiento mental" en lugar de "enfermedad mental" y a "procesos de atención" en lugar de "tratamiento". Este enfoque busca evitar la lógica manicomial que separa una "enfermedad" de la integralidad de las personas y su contexto histórico-social, centrándose en el sufrimiento psíquico o padecimiento subjetivo. La ley establece la presunción de capacidad de todas las personas y prohíbe diagnósticos basados exclusivamente en el estatus socioeconómico, pertenencia cultural, elección sexual o antecedentes de hospitalización. La existencia de un diagnóstico en salud mental no autoriza a presumir riesgo de daño o incapacidad, lo cual solo puede deducirse de una evaluación interdisciplinaria.
El padecimiento mental es un problema creciente, sumando el 12% de la carga global de morbilidad mundial, con altos costos sociales y económicos, y las personas afectadas a menudo son víctimas de exclusión y falta de garantía de derechos. Existe una importante brecha de atención y acceso a servicios de salud mental, superando el 50% de las personas afectadas en América Latina.

Alteraciones Psiquiátricas Comunes y su Abordaje

Las fuentes describen una amplia gama de alteraciones psiquiátricas:

• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos:
• Definición: Enfermedad psicótica de curso deteriorante, caracterizada por alteraciones en el pensamiento, afectividad, conducta y funcionamiento social, personal y laboral. Implica una disolución de la identidad propia y deterioro de la relación del paciente con su entorno.
• Síntomas:
• Perceptivas: Alucinaciones, principalmente auditivas (voces que comentan, critican o dan órdenes).
• Pensamiento: Delirios (ideas fijas, erróneas e inamovibles por la lógica), embotamiento mental, pobreza de discurso, pensamiento enlentecido o inhibido.
• Afectividad: Apatía, abulia, embotamiento afectivo.
• Conducta: Agitación, inhibición, catatonia, comportamiento autista, ansioso, descuido de actividades.
• Otras alteraciones: Insomnio o hipersomnia, agresividad, conflictos sexuales, estreñimiento, trastornos menstruales.
• Fases: Prodrómica (cambios de humor, dificultades sociales), psicótica (predominan alteraciones de pensamiento y conducta), residual (predominan síntomas negativos y deterioro funcional).
• Tipos: Desorganizada, catatónica, paranoide, indiferenciada, residual, simple (predominan síntomas negativos, mal pronóstico).
• Pronóstico: Sigue la regla de los tercios (un tercio se adapta, un tercio persiste con síntomas negativos, un tercio con deterioro marcado). Mal pronóstico asociado con inicio precoz e insidioso, predominio de síntomas negativos, historia familiar de esquizofrenia, sexo masculino, escaso apoyo social y consumo de sustancias.
• Abordaje: Antipsicóticos (pilar fundamental), psicoterapia de apoyo por enfermería (mejorar contacto con la realidad, trabajar conciencia de enfermedad, informar a paciente y familia), Terapia Electroconvulsiva (TEC) en formas catatónicas o resistentes a fármacos. Las personas con esquizofrenia presentan mayores tasas de infecciones, enfermedades metabólicas, cardíacas y respiratorias, y mayor riesgo de muerte.
• Trastornos del estado de ánimo:
• Depresión y Distimia: Afecta el organismo, el ánimo y la forma de pensar, no es una tristeza pasajera. Síntomas somáticos incluyen astenia, anorexia, trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia), disfunción sexual.
• Trastorno Bipolar: Caracterizado por episodios reiterados de exaltación (manía/hipomanía) y disminución del ánimo (depresión).
• Tratamiento: Psicofármacos (antidepresivos, estabilizadores del ánimo) y psicoterapia combinada, aunque puede ser solo uno según preferencias del paciente. La psicoeducación es fundamental para paciente y familia.
• Trastornos de ansiedad: Incluyen trastorno de pánico (crisis abruptas con síntomas fisiológicos como taquicardia, vértigo, miedo a morir o enloquecer), ansiedad generalizada (persistente, fluctuante), fobias, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por estrés postraumático (TEPT).
• Abordaje: Psicoterapia y/o tratamiento farmacológico. Los IRSS (sertralina, fluoxetina, etc.) son de primera elección para ansiedad generalizada. Para crisis agudas de pánico, benzodiacepinas de acción corta, junto con relajación y contención.
• Consumo problemático de alcohol y otras sustancias psicoactivas: La Ley Nacional de Salud Mental los aborda como parte integral de las políticas de salud mental, poniendo énfasis en la persona y su singularidad, más allá del tipo de adicción. Cursan con alteración del juicio, orientación, memoria, afectividad y cambios conductuales. Es crucial la actitud empática y sin crítica del personal de enfermería, y contrastar información con familiares debido a la negación del paciente.
• Abordaje: Requiere un enfoque interdisciplinario y un plan de tratamiento personalizado hacia la moderación o supresión del consumo, mejora de la salud física y mental, rehabilitación de la conducta y reinserción social. Se debe considerar la estrategia de reducción de daños.
• Delirio, Demencia y Trastornos Amnésicos (Trastornos Mentales Orgánicos):
• Delirio (síndrome confusional agudo): Trastorno agudo y transitorio de la conciencia, atención, orientación y memoria, con curso fluctuante. Puede ser causado por lesiones o enfermedades orgánicas (encefálicas, metabólicas, intoxicaciones, abstinencia de alcohol) o factores hospitalarios (aislamiento, privación sensorial).
• Demencias: Trastornos crónicos e irreversibles del pensamiento con ideas fijas y erróneas (delirio crónico), que pueden ser manifestación de esquizofrenia, paranoia o depresión. La demencia es una enfermedad crónica y progresiva con pérdida de memoria y dificultades cognitivas, y en adultos mayores, la depresión y ansiedad pueden ser sus primeros síntomas.
• Trastornos somatomorfos y disociativos:
• Somatomorfos: Múltiples quejas sobre síntomas físicos sin patología orgánica demostrable, donde factores psicológicos son significativos (ej., trastorno de somatización, trastorno de conversión, dismorfofobia).
• Disociativos: Implican una interrupción de la conciencia, memoria, identidad o percepción del ambiente.
• Trastornos de la personalidad: Patrones perdurables de pensamiento, creencias y conductas que se desvían de las expectativas culturales.
• Trastornos de la alimentación (TCA): Como la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Las pacientes suelen negar el problema, disimular su aspecto y alterar sus percepciones corporales.
• Tratamiento: Adquirir conductas de alimentación adecuadas, psicoterapia (esencial, con objetivos concretos como comidas mínimas y peso adecuado, considerando el entorno y otros problemas), y farmacología solo si hay patologías asociadas.
• Trastornos del sueño: Insomnio o hipersomnia (exceso de horas de sueño o necesidad de dormir). El abordaje incluye psicoeducación, higiene del sueño, intervenciones conductuales, TCC y, si es necesario, farmacoterapia.
• Problemáticas de salud mental infanto-juvenil: Incluyen trastornos del espectro autista (retraso en el desarrollo del lenguaje verbal, interés notable en objetos), trastornos de ansiedad, trastornos de conducta (TDAH, oposicionista desafiante), consumo problemático de sustancias, psicosis de inicio temprano y bipolaridad, y discapacidad intelectual (retraso mental).
• Consideraciones: Muchos trastornos de adultos pueden tener inicio temprano, siendo más difíciles de detectar en la infancia/adolescencia. El diagnóstico en la infancia debe considerarse transitorio. Es fundamental el trabajo integral con todos los actores de la vida del niño (familia, escuela, recreativas, salud). Se debe promover la integración escolar en escuelas comunes.

Modalidades de Tratamiento y Abordaje Integral

El abordaje de los padecimientos mentales debe ser integral, interdisciplinario e intersectorial.

• Farmacoterapia: Uso de psicofármacos como antipsicóticos, antidepresivos, estabilizadores del ánimo, ansiolíticos e hipnóticos. La prescripción debe responder a necesidades fundamentales, con fines terapéuticos, nunca como castigo o para suplir acompañamiento. Debe hacerse con evaluación clínica detallada y ajuste gradual de dosis. Los tratamientos psicofarmacológicos deben ir acompañados de intervenciones no farmacológicas.
• Psicoterapia: Incluye individual, grupal, familiar o de pareja.
• Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): Se enseñan técnicas y estrategias psicológicas para afrontar problemas emocionales, vinculando pensamiento y conducta.
• Psicoeducación: Dirigida a pacientes para manejo de medicación y autocontrol de síntomas, y a familias para reducir el estrés, la carga emocional y fortalecer habilidades.
• Terapia Electroconvulsiva (TEC): Eficaz en formas catatónicas de esquizofrenia, resistentes a farmacoterapia o con síntomas depresivos.
• Rehabilitación Psicosocial: Conjunto de procedimientos biológicos y sociopsicológicos para crear, restablecer o preservar habilidades sociolaborales, buscando la integración en un contexto social normalizado. Busca la inclusión social plena y fortalecer la autonomía.
• Terapia Ocupacional: Instrumentación de ocupaciones para el tratamiento, asistiendo al individuo para recuperar y rehabilitar sus habilidades, procurando su inserción social y laboral.
• Comunidad Terapéutica: Dispositivo de abordaje residencial para tratamiento del abuso de drogas, donde los pacientes conviven con un equipo multidisciplinario, utilizando la influencia entre compañeros y procesos grupales para desarrollar habilidades.
• Dispositivos de Inclusión Sociolaboral y Habitacional: Casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación sociolaboral, hogares y familias sustitutas.
• Grupos de Autoayuda: Pequeños grupos voluntarios de pares que se apoyan mutuamente para superar problemas, expresarse libremente y reforzar aspectos de la persona.
• Atención Domiciliaria: Modalidad de atención continua e integral para personas con incapacidad física/funcional o factores psicosociales que dificultan su acceso al centro de salud.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en Salud Mental

El personal de enfermería utiliza el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) como una herramienta indispensable en la planificación y ejecución de los cuidados en salud mental y psiquiátrica. Este proceso consta de cinco pasos sucesivos:

1. Valoración: Recopilación y análisis sistemático de datos sobre el paciente (físicos, psicológicos, socioculturales, etc.). En salud mental, incluye la valoración funcional (Patrones Funcionales de Salud), de autocuidados, de síntomas y de signos vitales.
2. Diagnóstico de enfermería: Juicios clínicos sobre las respuestas de individuos, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales.
3. Planificación: Diseño de un plan de cuidados que oriente las intervenciones terapéuticas para alcanzar resultados esperados. Se buscan objetivos individualizados y prioritarios.
4. Ejecución: Aplicación de las intervenciones identificadas en el plan de asistencia, utilizando diversas habilidades. Incluye actividades preventivas, curativas y de rehabilitación.
5. Evaluación: Valoración continua del progreso del paciente hacia los resultados esperados, permitiendo modificar el plan según sea necesario.

Las funciones de enfermería en salud mental son amplias, abarcando:

• Asistencial: Utilizar la relación terapéutica como instrumento básico, valorar, diagnosticar, planificar, ejecutar y evaluar cuidados integrales, participar en el plan integral de atención, coordinar y favorecer la continuidad asistencial, manejar y aplicar fármacos, programar planes de cuidados comunitarios con visita domiciliaria, y gestionar casos de trastornos mentales graves.
• Docente: Educar en salud mental a personas, familias, grupos y comunidades, y formar a futuros profesionales.
• De Gestión: Participar en la determinación de objetivos y estrategias en salud mental, gestionar recursos humanos para los cuidados.
• De Investigación: Contribuir al desarrollo de nuevos conocimientos y evidencias.

La enfermería es crucial en la monitorización de efectos secundarios de psicofármacos y la educación del paciente y su familia sobre el tratamiento.

Modelo Comunitario y el Marco Normativo en Argentina

La Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 de Argentina y el Plan Nacional de Salud Mental que la sustenta, promueven un modelo de atención comunitario basado en la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS). Sus propósitos son:

1. Proteger y promover la salud mental de todos los habitantes.
2. Jerarquizar e integrar el campo de la salud mental al campo de la salud y de las políticas públicas en general.
3. Disminuir la brecha entre la necesidad y el acceso de la población a la red de servicios de salud mental.

Este modelo se orienta al reforzamiento, restitución y promoción de los lazos sociales, y se caracteriza por:

• Integralidad y accesibilidad: Atención efectiva y oportuna, centrada en la persona.
• Interdisciplinario e intersectorial: Equipos compuestos por profesionales de diversas áreas (psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional).
• Desinstitucionalización: Preferencia por la atención fuera del ámbito hospitalario monovalente. Prohibición de nuevos manicomios y transformación gradual de los existentes. Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales, y su rechazo es discriminatorio.
• Participación de la comunidad: Inclusión de usuarios y familiares en la planificación y gestión.
• Detección temprana y prevención: Especial énfasis en niños, niñas y adolescentes, y adultos mayores.

La red de servicios con base comunitaria incluye:

• Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) con equipos de salud mental interdisciplinarios.
• Servicios de salud mental en hospitales generales: Con atención ambulatoria, urgencias 24 hs, interconsulta e internación.
• Centros de Día Comunitarios: Para promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación psicosocial, buscando la inclusión social plena.
• Hospitales de Día y de Noche: Dispositivos ambulatorios de tratamiento a tiempo parcial para personas en situación de crisis sin criterio de internación.
• Dispositivos habitacionales con distintos niveles de apoyo: Casas de convivencia, hogares y familias sustitutas, pisos protegidos/supervisados.
• Servicios de inclusión sociolaboral: Cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales.
• Atención domiciliaria supervisada y apoyo a personas y grupos familiares/comunitarios.
• Equipos móviles de emergencias, urgencias y/o seguimientos.

La continuidad de cuidados y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales son esenciales para el éxito del modelo comunitario.

Desafíos y Prioridades

A pesar de los avances, persisten desafíos importantes:

• Estigmatización y discriminación: Persisten prejuicios que propician la discriminación de personas con padecimientos mentales y adicciones.
• Brecha de tratamiento: Un gran porcentaje de personas con trastornos mentales no recibe atención apropiada.
• Red de servicios inadecuada: Falta de servicios o de adecuación a la modalidad de abordaje comunitaria.
• Formación y capacitación de recursos humanos: Insuficiente desarrollo de conocimientos en salud mental en las carreras afines y necesidad de capacitación continua.
• Financiamiento: Desequilibrio entre el gasto en salud mental y la carga de enfermedad, con asignación inadecuada de fondos, priorizando hospitales neuropsiquiátricos en lugar de servicios comunitarios.
• Integración en Atención Primaria: Aunque es la forma más viable de garantizar acceso y reducir el estigma, la integración ha sido limitada. Requiere el compromiso del gobierno, cambio de actitudes, formación del personal, acceso a psicofármacos esenciales, coordinación y colaboración intersectorial.

Se enfatiza la necesidad de continuar investigando y desarrollando sistemas de información en salud mental y adicciones para una toma de decisiones basada en evidencia y una evaluación de la calidad de la atención.

Bibliografía:

• AMIR Enfermería (s.f.) Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental (4.ª edición). Academia de Estudios MIR, S.L.
• Comisión Consultiva de Cuidados de Enfermería (2010-2011) Manual de procedimientos de enfermería de salud mental comunitaria en la Comunidad de Madrid.
• Fornés, J., & Carballal, Mª C. (2001) Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Guía práctica de valoración y estrategias de intervención. Ed. Panamericana.
• Johnson, B.S. (2000) Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Tomo I. McGraw-Hill-Interamericana.

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